過建春：藥物性免疫過敏性肝炎的診治

本刊記者：陳詞

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過建春：杭州市西溪醫院中西醫結合科科主任、浙江省名中醫、省級名中醫傳承人項目指導老師，浙江中醫藥大學兼職教授、碩士生導師；國家中醫藥管理局重點研究室副主任，浙江省/杭州市中西醫結合肝病學重點學科帶頭人；中華中醫藥學會肝膽病分會副主委，中國醫師協會中西醫結合分會肝病專委會副主委，浙江省中醫藥學會肝病分會主委。發表文章五十余篇，獲獎5項，主持科技部十一五、十二五、十三五攻關子項目等課題二十余項。擅長乙型肝炎、藥物性肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭等急慢性肝病的中西醫結合診治，其中藥物性肝炎的中西醫結合診治是其優勢和學科特色之一。

記者問：請問藥物性肝損傷的定義是什么？中醫又是怎么認識的？

過建春教授：藥物性肝損傷是臨床上常見的疾病，我國藥物性肝損傷診治指南（2017年版）所講，就是由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷。藥物性肝損傷可分為固有型和特異質型(IDILI)，其中固有型具有可預測性，與藥物劑量密切相關，比較容易防范，個體差異不顯著；而IDILI具有不可預測性，個體差異顯著，與藥物劑量常無相關性，相對難以防范。IDILI又可以分為遺傳特異質型和免疫特異質型，后者又包括超敏性和自身免疫性肝損害兩種類型。藥物性肝損傷的臨床表現通常沒有特異性，可表現為皮膚黃染、乏力、肝區脹痛等肝功能受損的一般癥狀，從中醫角度講，該疾病可相應的歸屬于中醫學“黃疸”“脅痛”“虛勞”“痞滿”等范疇，目前尚無通用的中醫病名。

記者問：臨床上哪個類型的藥物性肝損傷更容易被忽視呢？中醫又是如何解釋它的病因病機的？

過建春教授：因為缺乏規律和不能被預測，藥物性免疫過敏性肝炎也就是超敏性的IDILI在臨床上容易被忽視。臨床常見的會導致藥物性免疫過敏性肝炎的藥物有：磺胺類、大環內酯類、氟喹諾酮類、青霉素類、塞來昔布、別嘌呤醇、芳香抗驚厥藥等。但是特異質藥物性肝損傷的特點是不同藥物引起的肝損傷不同，同一種藥物在不同人體的反應也不同，個體間差異顯著?！端貑枴ご谭ㄕ撈罚骸罢龤獯鎯?，邪不可干”，正氣虧損、氣血陰陽失和于內，外合“藥毒”之邪是藥物性肝炎的致病之因。藥物性肝損傷的患者大多稟賦不足或因長期飲食作息不規律以致勞傷日久，氣血虧虛。從這個明顯的個體差異來看，自身稟賦特征起很大的作用。

記者問：藥物性免疫過敏性藥物性肝炎怎么診斷呢？

過建春教授：目前藥物性免疫過敏性肝炎的診斷仍然是一個排他性的診斷，沒有金標準。醫務人員在詳細的詢問患者用藥史及排除其他肝病的前提下，才能確定診斷。美國肝毒性藥物在線登記系統LIVERTOX上總結該疾病的診斷要點如下：1.發病時間少于8周；2.有皮疹（持續至少3天或由醫務工作者觀察發現）；3.發燒（持續至少3天或>38.5攝氏度）；4.在發病2周內血象提示嗜酸性粒細胞增多或異形淋巴細胞增多；5.面部水腫或淋巴結腫大或關節痛；6.再發時谷丙轉氨酶迅速升高，或伴有發熱或伴有皮疹；7.暴露于已知會引起藥物性免疫過敏性肝炎的藥物；但并未明確哪條是必備條件，臨床診斷仍由醫生綜合判斷做出。正如病名提示的，藥物性免疫過敏性肝炎，其臨床表現除了以急性肝損傷為特征，還伴有過敏癥狀和體征，如皮疹、發燒、淋巴結腫大、面部水腫、關節炎、嗜酸性粒細胞增多或異形淋巴細胞增多癥。在此，需提醒藥物性免疫過敏性肝炎除了要重視肝損傷，也要警惕全身性的過敏反應。過敏反應可以導致嚴重的皮膚損害，如伴嗜酸性粒細胞增多和系統癥狀的藥疹也就是藥物超敏綜合征，是一種具有發熱、皮疹及內臟受累的嚴重的急性不良反應，需及時?？浦委?。藥物性免疫過敏性肝炎最核心的特點是起病較快 (用藥后1-8周，也可短至1-2天)，再次用藥發病時間明顯縮短，這是它最容易被識別的特征之一；第二個特點是脫離致敏藥物后通?；謴秃芸欤h比病毒性肝炎那些肝實質受損的疾病恢復迅速，且診治及時幾乎不遺留慢性損傷。

記者問：您能否分別從中醫和西醫的角度講講藥物性免疫過敏性肝炎的治療？

過建春教授：藥物性免疫過敏性肝炎的治療尚缺乏特效藥物和手段，總的治療原則是及時停用可疑藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。但是某些特殊情況下，沒有替代的藥物，停藥會引起原發病進展更快，停用該藥物的弊端更大，可以嘗試選擇減小劑量。針對該疾病引起的肝損傷，目前尚無特效藥物，臨床上多予護肝降酶對癥治療，動態評估病情。值得注意的是該疾病不僅起病快，恢復也很快；及時發現及時停藥預后通常較好，比如ALT大于10倍以上的可以在3天內完全恢復。所以我們要爭取早期診斷、早期治療。但如果出現了凝血功能異常或精神異常行為，即轉為重癥，少數病例可能需要緊急肝移植挽救生命。藥物性過敏免疫性肝損傷除了肝損傷，還伴有過敏表現，因此我們也要重視針對過敏反應的治療。類固醇激素有助于改善過敏表現，但改善肝損傷的作用仍未確定。

我想強調的就是：任何藥物，無論是中藥還是西藥，都有可能引起藥物性免疫過敏肝炎。患者用藥一定要遵醫囑，切忌自行亂用藥物。同時我們醫務工作者選擇用藥時也一定要保持嚴謹的態度。藥物性免疫過敏性肝炎最有效的治療手段就是避免再次接觸此類藥物。

目前我國還沒有藥物性免疫過敏性肝炎的中醫診療規范，但是臨床上已經開展了很多關于該病的中醫治療療效研究。多從調和肝脾入手，在培脾土、建中州的同時，或養陰柔肝，或苦寒瀉肝，重視濕熱之病邪，倡導依不同階段的病機特點分期論治，以使氣暢、濕祛、熱除而瘀毒自消之功，在緩解藥物性肝炎患者癥狀方面療效顯著。本病的特點就是不可預測，在治療過程中，也需警惕中草藥引起的肝損傷尤其是免疫過敏性。治療過程中，需要及時檢查肝功能變化。