非氣管插管和傳統氣管插管胸腔鏡肺大皰切除術臨床療效對比分析

商慶超，徐恩五

（中國人民解放軍南部戰區總醫院 廣東 廣州 510000）

傳統觀念，胸腔鏡技術必須在全麻雙腔氣管插管保持單肺通氣下才可進行，其不可避免的產生相應并發癥[1]。為避免全麻氣管插管造成的不良影響，諸多專家學者研究非氣管插管局麻鎮靜技術在微創外科的應用，其在臨床療效上的優勢有目共睹，何建行、崔飛、王莉等[2]專家證明這項技術在肺部手術中的安全性和可行性。本文就非氣管插管與傳統氣管插管在胸腔鏡肺大皰切除術中的臨床療效展開對比，具體情況見下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2018 年1 月—2019 年12 月在中國人民解放軍南部戰區總醫院行胸腔鏡肺大皰切除術患者的69 例臨床資料，納入標準：（1）所有病例均符合胸腔鏡肺大皰切除術手術適應證；（2）患者術前無明顯影響手術預后基礎疾病：未控制的糖尿病、高血壓；（3）患者知情同意并且同意調查。根據麻醉方式分成氣管插管組（n=35），非氣管插管組（n=34）。兩組術前一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過南部戰區總醫院醫學倫理委員會審批,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 非氣管插管組 非氣管插管組患者行硬膜外麻醉+喉罩靜脈全麻，具體操作如下：術前靜脈注射地西泮抗焦慮鎮靜，通過常規硬膜外麻醉及靜脈靶控，輸注右美托咪定和丙泊酚達到鎮痛和鎮靜目的，BIS 維持在40 ～60，通過喉罩通道維持自主呼吸（氧氣流量控制在3 ～5 L/min），手術時，患者取側臥位，一般是第四肋間做一條長為3 cm 的手術切口，將胸腔鏡置入，進入胸腔后行迷走神經阻滯，右側迷走神經阻滯點選擇氣管下部作為右側迷走神經阻滯點，左側手術阻滯點選擇主動脈肺窗，在胸腔鏡直視下用濃度2%利多卡因對迷走神經干行阻滯，然后再加用羅哌卡因噴灑胸腔，減少因牽拉肺組織而引起的咳嗽。待患者呼吸平穩、血氧飽和度恢復＞95%時再應用胸腔鏡探查胸腔，采用直線切割縫合器將肉眼可見的較大肺大皰楔形切除，針對小于0.5 cm的肺大皰則需要采用電凝灼燒處理。術后在手術切口常規留著胸管1 根。

1.2.2 氣管插管組 采用丙泊酚、芬太尼和順阿曲庫銨靜脈復合麻醉方式，待肌肉松弛后，進行雙腔氣管內插管，通過纖維支氣管鏡調整雙腔支氣管位置，手術方法與非氣管插管組相同。

1.3 觀察指標

（1）臨床指標：記錄兩組手術時間、術后引流液總量、引流管留置時間、術后住院時間、術中出血量、住院費用。

（2）炎癥指標：比較兩組患者術前、術后1 d、術后3d 的炎癥指標，所有患者晨起空腹抽取靜脈血送檢，記錄兩組患者白細胞計數、C-反應蛋白（CRP）數值。

（3）兩組患者術后并發癥發生率。術后并發癥包括術后氣道并發癥（如咽喉疼痛，聲音嘶啞，嗆咳，口腔異物感）；術后肺部并發癥（肺部感染，肺部漏氣（＞2 d），皮下氣腫，肺不張，呼吸衰竭，低氧血癥）。

1.4 統計學方法

在本研究中，相關數據的統計分析應用SPSS 21.0數據統計軟件展開，用n表示患者的例數，兩組計數資料用百分數（%），用χ2檢驗；計量資料用±s表示，用兩樣本獨立t檢驗。當P＜0.05 時為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者臨床指標對比

根據記錄結果顯示：兩組手術時間、術后引流液總量、引流管留置時間、術后住院時間及術中出血量對比無統計學差異（P＞0.05）；住院費用兩組之間差異有統計學意義（P=0.001）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比（ ± s）

表1 兩組患者臨床指標對比（ ± s）

術后引流液總量（mL）組別 手術時間（min）引流管留置時間（d）非氣管插管組 52.71±11.50 77.79±18.14 2.94±0.91氣管插管組 51.43±14.11 84.86±15.02 3.29±0.86 t 0.411 1.764 1.608 P 0.682 0.082 0.112組別 術后住院時間（d） 術中出血量（mL） 住院費用（萬）非氣管插管組 3.82±0.86 18.33±9.54 3.61±0.43氣管插管組 4.23±0.91 20.67±6.26 4.13±0.79 t 1.889 0.097 3.397 P 0.063 0.322 0.001

2.2 兩組患者不同時間炎癥指標對比

兩組患者術前及術后1、3d 的白細胞計數對比及C-反應蛋白對比差異無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間的炎癥指標對比（ ± s）

表2 兩組患者不同時間的炎癥指標對比（ ± s）

指標 時間 非氣管插管組雙腔氣管插管組t P白細胞（×109/L）術前 4.79±1.44 5.32±0.89 1.874 0.069術后1d 8.59±3.57 9.35±1.97 1.102 0.274術后3d 5.8±1.85 5.9±2.03 0.226 0.822 CRP（mg/L）術前 3.65±1.58 3.64±1.33 0.029 0.977術后1d 48.82±8.6 52.28±7.13 1.812 0.075術后3d 25.41±9.34 27.85±6.34 1.272 0.208

2.3 兩組患者術后并發癥發生率對比

非氣管插管組術后有3 例出現了術后肺部并發癥（其中肺部漏氣2 例，肺不張1 例），2 例出現術后氣道并發癥，并發癥發生率為14.71%（5/34）；氣管插管組術后有4 例出現了術后肺部并發癥（其中肺部漏氣1 例，肺部感染3 例），10 例出現氣道相關并發癥（其中咽部疼痛5 例、聲音嘶啞2 例，口咽異物感3 例），并發癥發生率為40.00%（14/35），兩組術后并發癥發生率對比，有統計學差異（χ2=5.530，P＜0.05）。

3.討論

本研究發現非氣管插管組在術后引流液總量、引流管留置時間、術后住院時間及術中出血量優于氣管插管組，住院費用對比差異有統計學意義。張繼琛[3]等研究認非氣管插管組在平均手術時間、術中出血量等方面明顯優于氣管插管組。這與本研究結果相符。會發現非插管手術時間較氣管插管組長，原因可能為非氣管插管組在實現良好的肺萎陷和術野暴露方面碰到的困難較氣管插管較多，比如縱隔撲動、嗆咳、粘連等，因此多種復雜的因素導致無體現手術操作哪一組具有優勢，并且手術操作過程是與胸外科及麻醉醫師的豐富經驗、熟練程度及應變能力息息相關。

本研究中，非氣管插管組術后白細胞計數及CRP 均低于雙腔氣管插管組。在Lan 等[4]研究中指出非氣管插管組與氣管插組在術后白細胞計數及血紅蛋白水平亦無顯著性差異。血清中炎癥因子的動態變化能夠很好地反應術后患者創傷應激狀態[5]。筆者理解，氣管插管組單肺通氣，單肺通氣會造成氣壓傷，造成局部肺泡細胞損傷，但結合胸腔鏡下肺大泡手術時間短，手術創傷小，導致兩組全身炎癥反應兩者未有顯著統計學差異。

本研究尚存在不足之處。首先，這是一個單中心的、非完全隨機分組的研究，例數較少.需要未來大型的、前瞻性隨機試驗來驗證。其次，對于患者炎癥指標檢測少，未有相關特異性指標，評估時間點少，需要進一步完善研究。

綜上所述，本研究初步證實非氣管插管胸腔鏡下肺大泡切除術是可行的，其具有并發癥少，麻醉費用低，患者術后主觀感受好，術后恢復快等優點，符合當前微創胸外科對整體微創的要求。但如何做到更加準確的術前評估，判斷患者是否適合非氣管插管硬膜外麻醉是至關重要，這需要進一步研究。