4 例Ⅲ度房屋傳導阻滯孕婦安置臨時起搏器后陰道試產的結果觀察

吳秋玉，吳文麗，林燕燕，江燕萍（通訊作者）

（廣東省人民醫院〈廣東省醫學科學院〉產科 廣東 廣州 510080）

妊娠合并心律失常是指妊娠期間發生的心律失常，在妊娠期間，孕婦心血管系統會出現一系列生理適應性改變，從而導致心律失常[1]。Ⅲ度房室傳導阻滯是嚴重的緩慢型心律失常，隨著妊娠月份的增加及分娩活動，孕婦及胎兒需氧量增加，加重心臟負荷，可能會危及孕婦及胎兒生命。置入心臟起搏器是目前緩慢型心律失常的一線治療方法，臨時性心臟起搏器通過脈沖發生器在體外與植入體內的臨時心臟起搏電極相連，一定能量電脈沖刺激心臟使之激動收縮起到治療心律失常作用。在受孕前置入永久性心臟起搏器的孕婦，在妊娠期風險較低。對于孕前未置入心臟起搏器的孕婦，置入臨時起搏器可以保護性預防心力衰竭及心臟停搏[2-3]。人工心臟起搏器的應用，使Ⅲ度房室傳導阻滯患者的心功能得到改善，我院近幾年通過安裝心臟臨時起搏器使Ⅲ度房室傳導阻滯孕婦成功陰道分娩，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析廣東省人民醫院2017 年1 月—2019 年12月4 例妊娠合并Ⅲ度房室傳導阻滯患者的臨床資料。患者平均年齡26 歲，2 例外院定期產檢，2 例孕期未規律產檢。4 例患者入院后均請心內科、兒科等多學科會診。陰檢無明顯頭盆不稱，有陰道試產條件，告知患者病情及風險后，4 例患者均有強烈陰道試產意愿。

1.2 方法

1.2.1 臨時心臟起搏器置入方法

在心導管室行臨時心臟起搏器植入術，病人取仰臥位，常規消毒鋪無菌巾，2%利多卡因局麻后穿刺右鎖骨下靜脈成功，置入右心室臨時起搏電極至右心室低位間隔部，固定電極于胸部皮膚表面，連接臨時起搏器，觀察臨時起搏器工作正常。

1.2.2 COOK 球囊放置方法及取出時機

孕婦檢查陰道分泌物正常后，取膀胱截石位，予常規外陰消毒鋪巾，窺陰器插入陰道以暴露宮頸，采用美國庫克Cook 宮頸擴張球囊J-CRB-184000（18Fr 導管，40 cm）插入宮頸管內直到雙球囊均通過宮頸管。此后，向子宮球囊內注生理鹽水（0.9%NS）40 mL 并向外牽拉，使球囊緊靠于宮頸內口。此時陰道球囊在宮頸外口處，注20 mL 生理鹽水（0.9%NS）到陰道球囊內，移除窺陰器，以20 mL/次的頻率注入生理鹽水至總量80 mL 于子宮球囊和陰道球囊，同時觀察孕婦的腹痛及不適情況。后將雙球囊管露出陰道的部分固定在孕婦大腿內側，聽胎心無異常后，孕婦可自由活動。若宮縮啟動，宮口將自然開大，水囊脫落，進入產程；若水囊無脫落，于置入水囊12h 后排空兩球囊內生理鹽水，輕拉出導管，將球囊取出，進行Bishop 評分，人工破膜，1h 后仍無規律宮縮則給予0.5%縮宮素引產。

1.2.3 硬膜外鎮痛方法

孕婦臨產后，于宮口開大2 ～3 cm 時行椎管內分娩鎮痛。麻醉時，孕婦取屈膝左側臥位，頭貼胸部、膝緊貼腹部，暴露穿刺部位，選擇L2-3 椎間隙為穿刺點，穿刺成功后行蛛網膜穿刺并回抽觀察有無腦脊液回流。注入利多卡因+芬太尼試驗量，觀察5 min，若孕婦無不良反應，固定導管，連接鎮痛泵。鎮痛泵內麻醉藥為0.9%氯化鈉溶液100 mL+0.75%羅哌卡因15 mL+芬太尼0.2 mg，維持4 ～5 mL/h。宮口開全后或出現高熱等不良反應由醫務人員關閉鎮痛泵停止給藥，分娩結束后請麻醉醫師拔掉鎮痛泵。

1.2.4 產時觀察

1.2.4.1 孕婦心理

孕婦對安裝心臟臨時起搏器及分娩過程存在著恐懼和緊張心理，做好對孕婦及家屬的解釋工作，向孕婦講述疾病相關知識，解釋臨時起搏器的作用，安置起搏器的必要性和安全性，簡單介紹手術過程和注意事項，以減輕孕婦對手術的緊張和恐懼。告知孕婦有關起搏器置入術的相關知識，可能存在的并發癥及預防并發癥的方法。介紹分娩及產后需要準備的物品，取得孕婦的信任，講解待產過程的注意事項，教會緩解宮縮疼痛的拉瑪澤呼吸法，指導孕婦第二產程的用力方式，以取得孕婦和家屬的配合。

1.2.4.2 起搏器正常運作

孕婦在值班醫生陪同下前往導管室行心臟臨時起搏器置入術，術后返產房后妥善放置臨時起搏器（懸掛于輸液架上），過床時注意起搏器與導線之間的連接。觀察心房電極有無移位、脫位，持續心電監護，嚴密觀察患者的心率、心律，起搏波形有無脫漏、停搏現象，起搏頻率是否在限定范圍內，是否為有效起搏，注意起搏器的電池耗竭提示。床邊備好搶救藥品，以防發生起搏失靈或脫離時搶救。向孕婦宣教使用起搏器的目的和大約使用的時間，交代使用臨時起搏器的注意事項：活動時不要牽扯到起搏器連接導線、孕婦及家屬不能自己調節起搏器的按鈕、翻身活動時保護好起搏器（勿摔）。

1.2.4.3 產程觀察

孕婦在值班醫生陪同下前往導管室行心臟臨時起搏器置入術時，術中注意產婦宮縮情況，術后未臨產者，評估孕婦骨盆及宮頸條件，若Bishop 評分＜6 分提示宮頸不成熟，可放置宮頸COOK 管促宮頸成熟，次日晨行人工破膜；若術后臨產，應立即送產房，密切監測胎心情況，予持續胎心監測及心電監護，產程中嚴密觀察病人生命體征、宮縮、羊水情況及起搏器參數，重視患者主訴。有條件者使用分娩陣痛，減輕疼痛對血流動力學的影響。宮口開全后指導孕婦正確用力，注意孕婦心率及心律情況，縮短第二產程，必要時行陰道助產，盡早娩出胎兒，準備好助產工具、新生兒搶救物品及藥物。產程進展中保持輸液通暢，注意補液速度，控制補液量，維持有效的循環血容量，防止心力衰竭的發生。

1.2.4.4 飲食宣教

給予高蛋白、高維生素飲食，提高機體抵抗力，促進傷口愈合；避免使用活血行血食物及藥材等，防止產后出血的發生；指導孕婦多進食一些富含維生素及纖維素等食物，預防便秘。

1.2.4.5 并發癥的觀察

觀察導管移位、電極斷裂、心肌穿孔、皮下血腫、靜脈血栓、感染等并發癥發生情況。

1.3 研究評價內容

分析該4 例孕婦的診療過程、分娩結局及母嬰預后。

2.結果

2.1 分娩情況

病例1、4 為初產婦，病例2、3 為經產婦（見表1）。病例3 前胎有過臨時心臟起搏器植置入術后陰道分娩史。

表1 4 例妊娠合并心律失常（Ⅲ度房室傳導阻滯）患者臨床資料

3.討論

三度房室傳導阻滯是一種嚴重的危及生命的惡性心律失常。安裝臨時心臟起搏器是搶救治療三度房室傳導阻滯孕婦最有效的方法，也是確保陰道試產安全性的重要手段，雖然剖宮產可減少孕婦長時間子宮收縮所引起的血流動力學改變，部分減輕心臟負擔，但陰檢無明顯頭盆不稱，有陰道試產條件的妊娠合并Ⅲ度房室傳導阻滯孕婦，陰道試產可減少術中大出血、臟器損傷、子宮切口撕裂、羊水栓塞、術后傷口感染的風險，對于再次妊娠，可減少瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等風險[4-5]。

妊娠合并心律失常孕婦分娩方式取決于有無產科指征和血流動力學情況。雖分娩時的疼痛可能誘發心律失常，但妊娠合并心律失常本身并非剖宮產分娩的指征[6]。我們可以通過產時分娩鎮痛來降低孕婦的痛感，減少痛覺刺激可能誘發的心律失常。孕婦對安裝心臟臨時起搏器及分娩過程存在著恐懼和緊張心理，做好對孕婦及家屬的解釋工作以減輕患者對手術的緊張和恐懼有助于增強患者陰道試產的信心。分娩過程中指導用力要密切關注患者主訴及孕婦手術穿刺點，以避免臨時心臟起搏器移位、穿孔及斷裂，可以適當縮短第二產程以減少孕婦長時間子宮收縮所引起的血流動力學改變，減輕心臟負擔。

由于妊娠合并Ⅲ度房室傳導阻滯患者陰道試產在國內并不多見，我院作為廣東省妊娠合并心臟病的轉診和救治中心，本文對于妊娠合并Ⅲ度房室傳導阻滯患者陰道試產的產時觀察為日后臨床工作提供幫助。