鼻空腸管進行腸內營養應用在ICU 俯臥位通氣患者中的效果觀察

姚瑞芳，吳 麗，黎朝政

（廣東省第二人民醫院 廣東 廣州 510317）

對俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）進行研究分析發現，可將重度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）患者病死率明顯下降，可通過血流動力學改善、加強引流以及肺內均一性改善、通氣/血流比改善等手段，實現治療目的[1-2]。臨床研究腸內營養（enteral nutrition，EN），應用于臨床中，可促使患者腸道功能完整性有效維持，可對患者腸道結構完整性進行有效維持，若損傷腸道完整性，可改變其通透性，給予這一類患者實施早期EN 支持，可將患者救治成功率明顯提高，可促使患者明顯改善預后。目前在救治危重癥患者過程中，應用三大技術，其中一項是腸內營養支持技術，為了將ARDS 患者早期氧耗明顯減少，在患者俯臥位期間，要求患者維持鎮靜躁動評分（richmond agitation sedation scale，RASS）在-4 ～-5分[3]。臨床總結得出，將鎮靜鎮痛藥物大劑量使用，可將患者實施腸內營養困難程度明顯增加，可導致患者發生營養不良以及吸入性肺炎，可對患者疾病治療以及康復均造成嚴重影響，目前臨床較少研究PPV 期間EN，獲得結論千差萬別。Jean 等[4]發現，在PPV 時，對比仰臥位，嘔吐以及胃潴留發生概率明顯更高，但是，Saez de la Fuente 等[5]結論與之相反。本組實驗分析了在俯臥位通氣患者中應用鼻空腸管腸內營養支持護理的內容以及效果，作如下數據分析。

1.資料與方法

1.1 基本資料

選擇2019 年1 月—2020 年2 月內我院收入的俯臥通氣患者總計22 例，APACHE Ⅱ評分均與呼吸衰竭指標相符。以隨機數字表法劃分兩組，為觀察組、對照組，其中男性患者15 例，女性患者7 例，年齡45 ～83 歲。統計學檢驗得出，兩組患者一般資料對比無顯著差異P＞0.05。

1.2 方法

入院后，為患者即刻開展置入腸內營養管操作，對照組使用百通硅膠鼻胃管（胃管型號12 號），使用常規方式，將其插入患者胃內。觀察組使用的是復爾凱鼻腸管，遵醫囑靜脈推注胃復安10 mg，等待10 min。先把鼻腸管放到胃內。確認導管在胃內后，繼續將導管隨患者呼吸運動緩慢送管，每次大約1 ～2 cm,切勿用力快速送管，使用注射器，一邊緩慢注入氣體且一邊置入鼻空腸管。避免暴力操作，導管插入95 cm 左右，回抽無胃內容物且少于10 mL 空氣，部分患者可回抽出金黃色腸液，最后進行X 線腹部攝片，以確認管端位置。氣管內機械通氣開始之后24 h 內，實施EN、俯臥位，將能量供應目標量設定在每天20 ～25 kcal?kg-1。由護士將佳維體或瑞先腸內營養乳劑通過營養泵輸入鼻胃管或鼻腸管中。

1.3 俯臥位通氣

在5 ～6 名醫護人員的協作下，將患者置于PPV，俯臥位，將枕頭或軟墊墊在患者頭部、胸部以及髂部、膝關節、足部，將一軟枕放置在患者腿部，俯臥后，擺放患者頭部略向一側偏，可避免患者眶上神經受到長期壓迫，將患者雙手在舒適位置放置并堅持肩關節功能位。同時注意保護會陰部，避免受壓。面部使用軟墊以起到支撐作用，保證位置適當，防止受壓皮膚壓力性損傷，受壓部位額頭、前胸及膝蓋等預防性使用泡沫敷料或水膠體敷料保護，每2 h 改變頭部方向。

1.4 觀察指標

記錄兩組置管后腸內營養開始實施的時間，用注射器抽查胃內殘余量，殘余量大于200 mL，推遲滴入營養劑的開始時間，觀察兩組在置管10 d 內并發癥的發生率，涉及誤吸、反流、腹瀉以及消化道出血、腹脹。

1.5 數據分析

計量資料（t檢驗）、計數資料（χ2檢驗）計算中使用SPSS 25.0 統計軟件包，利用（±s）、率的形式體現，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組營養指標對比

治療之前，兩組血清總蛋白、血紅蛋白含量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療10 d 之后，兩組患者上述血清營養指標均下降，但觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后營養指標比較（ ± s）

表1 兩組治療前后營養指標比較（ ± s）

組別 例數 ALB（g/L） Hb（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 10 34.7±5.2 33.7±1.7 116.5.±14.1 114.7±11.5對照組 12 34.9±5.6 31.2±1.9 115.5±14.2 101.3±11.4 t 0.0861 3.2209 0.1649 2.7344 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組并發癥發生情況

觀察組總并發癥發生率10.0%，對照組總并發癥發生率50.0%，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比[n（%）]

3.討論

對于危重患者來說，若想有效恢復機體功能，應開展有效營養支持，是重要環節。歐洲危重病醫學會（European Society of Intensive Care Medicine，ES-ICM）針對重癥患者的腸內營養支持進行了分析并提出[6]，患者體位變換與胃殘余量大小不存在緊密相關性，因此，不會對患者腸內營養實施造成影響。不管患者采用仰臥位還是俯臥位，長時間將鎮靜藥使用，均會增加患者胃殘余量，應將患者監測頻率增加，同時對輸注速度進行調整。本組研究中，觀察組患者在體位翻轉前30 min 將腸內營養暫停并將胃殘余量回抽，此項舉措避免了患者在體位翻轉過程中因為發生并發癥而影響胃部殘余量，利用鼻空腸管進行管飼，每天選擇腸內營養混懸液（佳維體）1500 mL，能量密度控制在1 kcal／mL。對于患者來說，由于大劑量使用鎮靜鎮痛藥物，減少了患者腸蠕動，每隔8 h 應對患者腹內壓進行1 次測量，根據患者腹內壓及排便，給予患者開展灌腸、中藥調理，對患者胃腸功能進行改善，可預防相關胃腸道不良反應發生，更有利于腸內營養支持的落實，促進患者早日康復痊愈。

鼻空腸管是一種臨床廣泛應用的醫療器械，利用經鼻空腸營養支持，可幫助胃功能不佳，無法適用經鼻胃管營養患者，提供必要的營養支持。由于ICU 患者無法主動進食，為了滿足患者機體營養需求，開展必須的營養支持具有重要意義。但是，ICU 俯臥位通氣患者由于疾病與體位因素影響，常規營養支持期間，患者易出現明顯不適，相關并發癥較多，不利于營養支持的有效開展。為了使ICU 重癥患者的腸內營養問題得以解決，臨床采用鼻空腸管開展腸內營養支持，可有效避免食物反流、誤吸等情況發生，有效降低吸入性肺炎發生。近年來，隨著新型鼻空腸置管方法的更新優化，使得鼻空腸置管更為順利，患者的不適感有效減輕，使患者對鼻空腸管的接受性有效提升。

綜上所述，ICU 俯臥位通氣患者經鼻空腸管途徑行腸內營養，有效降低血清胃泌素水平、胃液的分泌減少，可避免腸內營養液對胃、十二指腸的刺激，使其保持靜止修復狀態，提高腸內營養的耐受性。所以是I C U俯臥位通氣患者應首選此種腸內營養支持方式。但本次觀察例數太少，要說明問題還應繼續觀察。