基于以患者家庭為中心理念的醫護一體化ICU 探視流程效果探討

左雪梅，汪海芹，陳玉珍，區秀麗，郭青云，李超梁

（廣東省江門市中心醫院 廣東 江門 529000）

ICU 是收治危重患者并對其進行集中搶救和嚴密監測的場所，實施封閉管理。但由于患者病情危重、家屬與患者分離、探視制度的限制等因素，給患者家屬帶來較大的心理壓力。焦慮是危重癥患者家屬最顯著、最主要的心理特點[1]。為提高患者家屬的就醫感受，提供優質護理服務，我院于2016 年—2019 年開展基于患者家庭為中心理念的醫護一體化ICU 探視流程再造，效果良好，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2016 年6 月—9 月入住我院三大I C U（成人I C U、兒科I C U、急診I C U）參與探視的家屬200 人，2019 年3 月—6 月的參與探視的家屬200 人，納入標準：（1）自愿參與，對本項目表示合作。（2）具有良好的表達能力及民事能力，有一定的閱讀及理解能力。（3）患者入住相應ICU 滿3 天，參加探視工作2 次以上。（4）填寫完整，表述清晰，填寫表格無漏項。對兩組不符合條件的樣本直接刪除，直到樣本量滿為止。兩組樣本比較，在年齡、學歷、患者入住I C U 的時間等資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 實施方法

對照組按照傳統的方法周一、三、五下午3 點至5點集中探視。觀察組在醫護充分一體化的基礎上，基于患者家庭為中心的理念，(patient and family.centered care，PFCC)，建立在醫護人員和家屬在相互尊重、信任的基礎上，實施由患者主導的、靈活開放的家屬探視模式[2]。具體方法為：建立“醫護一體化”專項實施小組，明確目標及分工。開展流程再造，具體包括：（1）病房管理方面：規范ICU 探視的秩序；包括I C U 的探視時間的設定，特殊情況的預約探視，家屬等候規則，增加了過號、探視人群過于集中、家屬臨時要求增加探視人員等突發事件的處理方法。改善探視環境，改造探視等候區座椅，改良空調、增加飲水機等，同時滾動播放宣教視頻。優化內部工作，保證探視時間準點開放及負責探視的醫護人員配備。（2）服務態度方面：不僅培訓護士接待的儀表儀容，也將醫生一起納入，開展情景演練，掌握規范的接待禮儀、溝通技巧等。（3）關愛共情方面：從細節入手，引導全部醫護人員對家屬的共情情感，照顧家屬及患者感受。例如，對于產婦進入兒科ICU 探視，主動攙扶，避免跌倒。主動與患者家屬拉家常，了解患者的社會情況，目前家庭應對模式效果等。引導家屬談出自身想法，共同探討，并將家屬的決策融入到治療方案中。確定病情穩定的患者，可鼓勵家屬通過觸碰、握手等方法進行短暫接觸。對于兒童、嬰幼兒及清醒的成年患者，主動引導患者家屬參與一些力所能及的照護。如給予患者濕潤口腔、在護士指導下喂食、為寶寶穿衣等操作。（4）信息告知方面：規范醫護告知的不同側重點，每天晨會醫護就探視信息告知（包括患者信信息，家屬的反應、想法等）舉行長約10 ～15 分鐘的溝通，避免重復告知或信息不一致的現象發生。護士主要告知患者目前的客觀的飲食、神志、生命體征等客觀情況，需要添加的物品，一日清單，探視注意事項，管道安全等。醫生則側重病情的交待及預判等。根據患者的情況，尤其是即將轉出I C U 的患者，按照病種，醫護合作舉行相關的家屬病情健康宣教，消除家屬對疾病的陌生感，提高應對能力。如成人I C U 方面的呼喚療法、被動按摩、變化體位法。N I C U 方面的新生兒生理及護理要點，母乳喂養宣教等。

表1 兩組患者家屬對滿意度的比較（ ± s,分）

表1 兩組患者家屬對滿意度的比較（ ± s,分）

組別 服務態度 工作能力 信息告知 關愛共情 病房管理 總分觀察組 4.24±0.80 12.80±1.55 21.38±2.52 17.17±1.94 29.87±3.41 85.45±8.82對照組 3.76±0.93 11.04±1.98 18.64±3.20 14.82±2.55 25.93±4.17 74.18±11.15 t 5.557 9.91 9.52 10.35 10.357 11.204 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

1.3 觀察指標與評價方法

在患者入住三天后至離開ICU 前，發放調查問卷，比較兩組患兒家屬的焦慮度和滿意度。（1）患者家屬焦慮程度：采用Zung 焦慮自評量調查表分表（SAS）對患者家屬進行問卷調查。包括20 個項目，每題4個選項，采用4級評分，即1 ～4 分計算，包括5 個反向，將各項分數相加，即得粗分，乘以1.25 后，取其整數部分為標準分，根據測評結果，標準分50 分作為焦慮癥狀的分界值。標準分越高提示焦慮程度越嚴重。（2）滿意度：采用自制的ICU 家屬探視滿意度調查表，為參考《重癥患者家屬需求量表》（CCFNI）中文修訂版，經過我院五名副高以上的護理專家討論研制而成。總分為100 分。內容除了包括基本信息：年齡、學歷、家屬的入住時間外，還包括服務態度（5 分），工作能力（15 分），信息告知（25 分），關愛共情（20 分），病房管理（35 分），5 個維度共20 個條目。依據liker（利克特）5 分法分為5 個等級：很滿意（5 分），滿意（4 分），一般（3 分），不滿意（2 分），很不滿意（1 分），總分為100 分。分數越高，代表滿意度越高。對照組發放問卷206 份，有效問卷200 份，有效回收率為97.09%。觀察組發放問卷212 份，有效問卷200 份，有效回收率為94.33%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 統計軟件進行資料統計，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者家屬焦慮程度比較

對照組患兒家屬焦慮程度得分為（45.96±10.48）分，明顯高于觀察組的（42.49±10.27）分，差異有統計學意義（t=3.34，P=0.001 ＜0.01）。

2.2 兩組患者家屬滿意度比較

比較兩組患者家屬服務態度、工作能力、信息告知、關愛共情、病房管理5 個維度的分數，及滿意度總分，觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001），見表1。

3.討論

3.1 醫護一體化探視模式能促進以患者家庭為中心實踐的開展

該模式尊重并滿足患者家屬探視需求，指導家屬參與患者的護理，將患者及家屬對健康和疾病的認知、信仰和文化背景等納人到護理計劃和護理實踐中。在臨床決策和護理過程中考慮患者的特征和個人偏好，尊重患者及其家屬的個性化需求和健康觀，為目前指南[3]推薦的ICU 家屬探視模式。我院對三大ICU 的流程再造，正是基于該理念。為達到有效的信息共享，促進患者家屬主動參與，其前提必須要充分的醫護一體化。家屬可從醫生、護士不同人群可獲得多角度，多維度的認識，獲得完整、準確的信息。并有效避免醫護對患者回答的不一致性，防止患者出現無所適從。

3.2 醫護一體化探視模式能有效減輕患者家屬的焦慮程度

焦慮情緒屬于I C U 家屬的一種常見心理反應，嚴重者出現焦慮癥。主要癥狀表現為焦慮情緒、自主神經功能失調和運動性不安主要與對環境不熟悉、擔心患者預后，無法主動應對，習得性無助、挫敗感、愧疚感等情況有關[4]。研究表明，家屬的焦慮狀態與認知上的不確定感呈正相關[5]，因此讓家屬獲取更多信息并積極參與是有效解決家屬焦慮情況的關鍵。而有效的醫護一體化，各司其職，緊密配合，患者對病情的知曉程度及問題處理能力較前增強，所產生的焦慮程度將會大大降低。本研究表明，在實行醫護一體化探視前，我院I C U 家屬的焦慮評分較高，為（45.96±10.48）分，而一旦超過50 分則為焦慮狀態，值得重視。實施后焦慮程度有所下降，為（42.49±10.27）分，差別有統計學意義。意度，改善其就醫感受

3.3 醫護一體化探視模式能有效提高患者家屬的滿

患者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質 量等諸多要求，而對醫療保健服務產生某種期望，基于這種期望對所經歷的醫療保健服務情況進行評價[6]。對于ICU 家屬來說，患者病情重，費用大，家屬壓力大。作為家屬，需要付出極大的精力及時間。若探視效果時不能達到家屬的預期，則容易產生懷疑等態度。一旦治療效果不好，則極易產生醫療糾紛。本院通過系統性的探視流程再造，從滿足患者的需求及期望著手，滿意度由原來的74.18±11.15 分上升到85.45±8.82分（P＜0.001）。研究結果表明，服務態度、工作能力、知識宣教及病情介紹、關愛患者、病房管理5 個維度均顯著高于對照組，（P＜0.001）因此在總體滿意度上提升明顯。相對而言，我院病區管理得分在流程再造前較低，僅為25.93±4.17 分（總分為35 分）。在流程再造前，雖然有專門的家屬等候室，但是座椅、空調、飲水等設施欠完善。在沒有建立良好的I C U 探視制度前，大量的家屬涌入，甚至滯留在走廊或樓梯口，環境十分嘈雜。Rasbid 的研究表明，物理環境對患者的舒適度、安全、隱私以及家庭參與治療起著重要作用[7]。同時也決定家屬對醫院的第一感知印象。一旦第一感知印象形成，則需要用更多的努力來改變患者對I C U 服務的認知。通過重組I C U 的探視秩序，改善其硬件，根據家屬的需求進行探視室的改造，從而大大提高了患者家屬等候探視的舒適度，縮短了等候時間，因此滿意度的提高在于情理之中。