矯形鞋墊在兒童柔韌性平足治療中的應(yīng)用效果分析

王偉宏，張立軍，許 蓉，湯 強，潘莉丹

（江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院 江蘇 昆山 215300）

平足又稱扁平足，主要特征是足弓塌陷、前足外展及跟骨外翻。臨床上根據(jù)其在非負(fù)重情況下足弓塌陷的情況，將平足分為柔韌性平足和僵硬性平足。柔韌性平足也稱可復(fù)性平足，主要特點是即足部在負(fù)重時足弓消失，呈現(xiàn)平足狀態(tài)，而處于非負(fù)重時可見正常或大部分足弓。如果平足伴隨有足部的疼痛、運動受限等臨床表現(xiàn)，則稱為平足癥。平足癥在兒童中的發(fā)生率約為5%，且有逐年遞增的趨勢[1]。隨著科技的發(fā)展和人們生活水平的進(jìn)步，以前常被忽視的兒童平足問題也越來越引起社會的關(guān)注，特別是有癥狀的平足患兒需要得到更有效的診治。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2019 年5 月—2020 年5 月到我院小兒骨科就診的40例平足癥患兒的臨床資料。排除就診半年內(nèi)有內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或有下肢損傷、下肢畸形的患兒，符合平足的診斷，即存在后足外翻、前足外展和足內(nèi)側(cè)縱弓塌陷的特征，且均存在穿鞋行走時疼痛的癥狀。按照隨機(jī)分組的方法分成A、B 兩組，每組20 例患兒。A 組為穿戴矯形鞋墊組，B 組為未穿矯形鞋墊組。A 組年齡8 歲～15 歲，男女分別是9 例、11 例，共36 足。B 組年齡8 歲～14 歲，男女分別是9 例，11 例共33 足。兩組患者在年齡、性別方面的比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 評價方法和指標(biāo)

對每位患兒常規(guī)行體格檢查、足負(fù)重位正側(cè)位X 線片檢查，評估足部情況，B 組患兒予跟腱拉伸等康復(fù)及對癥治療，A 組患兒予矯形鞋墊治療。治療前后我們使用AOFAS 踝-后足評分系統(tǒng)、測量跟骨外翻角及足負(fù)重位X 線的相關(guān)指標(biāo)來評價。

1.2.1.1 AOFAS 踝-后足評分系統(tǒng)

AOFAS 踝-后足評分量表是評價足踝部疾病最常用的量表之一，包括患者自填、醫(yī)師檢查兩大項共九個小項，具體指標(biāo)有疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、足踝穩(wěn)定性及足部力線等。此評分滿分100 分。

1.2.1.2 跟骨外翻角

患者站立位，以跟腱軸線及跟骨軸線為兩邊，以距骨結(jié)節(jié)位置頂點，形成夾角，測得跟骨外翻角。

1.2.1.3 X 線相關(guān)指標(biāo)

治療前后攝患者負(fù)重位X 線足正側(cè)位片，在側(cè)位片上測量距骨第1 跖骨角（Meary 角）、跟骨傾斜角（Pitch角），在正位片上測量距舟覆蓋角（TCA）。

1.2.2 矯形鞋墊的具體制作方法

我院所用的矯形鞋墊是根據(jù)患者足部的特征性改變通過3D 打印制作的個性化的矯形鞋墊。其制作過程如下：首先用FootScan 及足底壓力板對足底進(jìn)行靜態(tài)及動態(tài)的壓力測試，其次用足底掃描儀對足底形態(tài)進(jìn)行掃描，生成足部及足骨的三維模型；然后，根據(jù)三維模型推導(dǎo)出貼合足底的鞋墊曲面，根據(jù)足骨的三維模型及平足的嚴(yán)重程度來改進(jìn)鞋墊曲面后進(jìn)行3D 打印。所有鞋墊均為個性化定制。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，治療前后比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 患兒治療前后變化

兩組患兒均進(jìn)行隨訪治療6 個月，穿戴矯形鞋墊患兒初期有不適應(yīng)感，約1 ～2 周逐步適應(yīng)鞋墊使用，舒適感良好。治療前后指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，A 組患兒各項指標(biāo)改善程度均優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患兒治療前后指標(biāo)變化

3.討論

一些研究表明平足癥在兒童中的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，可能跟社會進(jìn)步或城市化之后光足行走減少等因素相關(guān)[2]。平足狀態(tài)下距下關(guān)節(jié)處于畸形錯位的狀態(tài)，關(guān)節(jié)負(fù)重結(jié)構(gòu)處于非正常狀態(tài)，特別是以足跟外翻為著，表明距下關(guān)節(jié)區(qū)域的生物力學(xué)改變。柔韌性平足癥患者跟骨外翻、距下關(guān)節(jié)半脫位，在行走時踝關(guān)節(jié)處于非正常生物力學(xué)情況下，特別容易使距下關(guān)節(jié)活動過度，前足跖跗關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)度增加，造成距下關(guān)節(jié)以及前足不穩(wěn)[3]。一些學(xué)者提出大于6 周歲的兒童柔韌性平足即要求進(jìn)行治療，否則隨著時間推移，會逐漸改變足底壓力分布，引起步態(tài)失調(diào)，發(fā)展為跟腱炎、足底筋膜炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎等相關(guān)并發(fā)癥[4]。而平足的治療方式主要為手術(shù)治療及非手術(shù)保守治療。在大多數(shù)國內(nèi)外臨床研究中，雖然暫未有充分的證據(jù)來表明矯形鞋墊對平足的足弓發(fā)育有明確的改善作用。但在臨床觀察中，矯形鞋墊的使用的確可以給患者帶來一定的治療作用[5]，一方面矯形鞋墊可以給予足弓外在支撐力，使平足患者足部負(fù)重時足底壓力均勻地分布至前足和后足，有效的支撐人體重量。另外，平足足底的最大壓力為中足部位，穿戴矯形鞋墊后，足底特別是中足各部位壓力均有所減小，并基本達(dá)到了正常足底的水平，達(dá)到矯正作用。同時，矯形鞋墊給予機(jī)體皮膚感覺、促進(jìn)本體感覺輸入，從而維持身體的平衡能力[6-7]。所以目前很多臨床醫(yī)生或康復(fù)師使用其作為治療手段之一。研究發(fā)現(xiàn)，矯形鞋墊對患者具有較好的主觀感受效果，能夠改善步態(tài)特征[8]。柔韌性平足患者很多足部的疼痛或運動能力受損都是因為生物力學(xué)異常引起的：如足底站立或行走時候受力異常、足部過度旋前，導(dǎo)致足部內(nèi)側(cè)或者足跟部疼痛，進(jìn)一步更會引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力過大，而引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。根據(jù)測量數(shù)據(jù)通過3D 打印為患者量身定做的可以改善患者足弓狀態(tài)的鞋墊，避免足底的異常受力，通過改變足部的生物力學(xué)，使足底壓力明顯改善，緩解患兒不適癥狀，長期穿戴還能夠增加踝關(guān)節(jié)跖曲力量，增加外側(cè)縱弓的支撐作用，減輕踝關(guān)節(jié)外翻程度。

矯正鞋墊的矯正效果還可以分為短期和長期的效果。一般來說，六個月以內(nèi)是短期效果，長期效果指穿戴一年以上的效果。兒童較成人具有更強的可塑性，發(fā)育期骨骼的變形以及肌肉韌帶不平衡引發(fā)的相關(guān)問題，對兒童的平足癥可首先通過康復(fù)訓(xùn)練及矯形鞋墊的使用來進(jìn)行保守治療，同時能夠減少兒童手術(shù)治療的比例，使其免受手術(shù)的痛苦以及術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥，具有非常有益的社會經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，定制的個性化矯形鞋墊能改善有癥狀柔韌性平足患兒的足弓狀態(tài)，短期能改善其不適癥狀，有積極的治療意義。