替諾福韋補救治療rtM204位點突變的慢性乙型肝炎患者效果研究*

徐文婷，張繼紅，韋冬玨，李 巍

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染時間超過6個月，肝臟發(fā)生不同程度的炎癥壞死或纖維化的一種慢性傳染性疾病。長期的HBV感染可能導致肝硬化和肝癌[1]。相關研究報道[2]，全球約有2.57億HBV感染者，每年死于CHB相關性疾病者約有88.7萬人。臨床治療CHB的主要目標是長期抑制病毒復制，但部分患者經過一段時間的治療會產生病毒耐藥性，致使治療效果差[3，4]。替諾福韋是一種核苷酸轉錄酶抑制劑，可抑制HBV復制，通過抑制DNA鏈上有關底物結合，防止DNA鏈的伸長，進而終止病毒DNA復制，具有不良反應較小，且耐藥率較低，是目前臨床治療CHB患者的首選藥物[5]。rtM204位點突變是CHB患者出現(xiàn)耐藥檢出率最高的突變位點[6]，目前對替諾福韋補救治療rtM204位點突變的CHB患者效果尚不明確。本研究通過分組治療，探討了應用替諾福韋補救治療對經阿德福韋酯或拉米夫定治療失敗的且經檢測為rtM204位點突變的CHB患者的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年4月～2019年2月我院收治的CHB患者94例，男68例，女26例；年齡26～65歲，平均年齡為(42.16±9.13)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]的診斷標準，其中阿德福韋酯治療21例，拉米夫定治療73例。本研究所選患者均為血清HBV DNA轉陰后又復陽的病情復發(fā)者，經直接測序法檢測出現(xiàn)HBV rtM204位點突變。排除標準：合并HAV、HCV、HIV感染者；肝癌或合并其它惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期婦女；接受過替諾福韋或恩替卡韋治療者。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準同意，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 治療方法 將患者分成兩組，分別給予替諾福韋(安徽貝克生物制藥有限公司，國藥準字H20173246)300 mg口服，1次/d，連續(xù)治療觀察18個月；或者給予恩替卡韋(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20100019)1.0 mg口服，1次/d，連續(xù)治療觀察18個月。

1.3 指標檢測 清晨采集空腹靜脈血3 mL，加入EDTA-K2抗凝真空管，離心后分離血清，置于-20℃冰箱保存待測。采用實時熒光定量PCR法檢測血清HBV DNA載量(試劑盒購于東北制藥集團股份有限公司)；使用濟南澤凱醫(yī)療器械有限公司生產的URIT-8401型全自動生化分析儀檢測血肌酐(serum creatinine，sCr)，并計算內生肌酐清除率(creatinine clearance，Crcl)，其中男性Crcl=[(140-年齡)×體質量(kg)]/[0.818×sCr(μmol/L)]，女性Crcl=[(140-年齡)×體質量(Kg)]/[0.818×sCr(μmol/L)]×0.85；采用ELISA法檢測血清HBsAg和HBeAg(試劑盒購于上海信帆生物科技有限公司)；使用貝克曼庫爾特商貿有限公司生產的CytoFLEX型流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3+和CD4+百分比。

2 結果

2.1 兩組血清HBV DNA、HBsAg和HBeAg轉陰率比較 在治療6 m、12 m和18 m，替諾福韋治療組血清HBV DNA轉陰率均顯著高于恩替卡韋治療組；在治療18 m，替諾福韋組血清HBeAg轉陰率顯著高于恩替卡韋組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 治療后兩組血清學和病毒學指標陰轉率(%)比較

2.2 兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平變化比較 在治療12 m和18 m，替諾福韋治療組血清HBV DNA水平均顯著低于恩替卡韋組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清AST、ALT和HBV DNA水平比較

2.3 兩組外周血CD3+和CD4+百分比及Crcl水平比較 在治療6 m、12 m和18 m，兩組外周血CD3+和CD4+細胞百分比及Crcl水平比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組外周血CD3+、CD4+和Crcl水平比較

2.4 不良反應情況 在治療過程中，替諾福韋治療組出現(xiàn)2例頭暈、3例乏力，不良反應發(fā)生率為10.6%；恩替卡韋治療組有3例疲勞、3例頭暈，不良反應發(fā)生率為12.8%(x2=0.110，P=0.740)。

3 討論

若CHB患者長期得不到有效的治療，可能進展為肝硬化、甚至肝癌。HBV感染患者長期使用核苷(酸)類抗病毒治療會出現(xiàn)耐藥性。當出現(xiàn)耐藥時，多采取補救措施治療[8，9]。耐藥是CHB患者治療失敗的主要原因，而耐藥患者經檢測多存在單個或多個基因位點突變，其中rtM204位點突變是較為常見的突變位點。拉夫米定、阿德福韋酯單藥耐藥突變中rtM204位點突變占比分別為40.3%和59.9%[10]。替諾福韋作為目前臨床上治療CHB患者的一線藥物，往往被推薦用于對其它核苷酸類似物耐藥的CHB患者的補救治療[11，12]。對替諾福韋在rtM204位點突變CHB患者補救治療中的作用效果進行探討，具有十分重要的意義。

本研究結果顯示，在治療18個月的觀察中，替諾福韋組HBV DNA轉陰率高于恩替卡韋組，HBeAg轉陰率高于恩替卡韋組，提示替諾福韋補救治療在rtM204位點突變的CHB患者可提高HBV DNA和HBeAg轉陰率。對拉米夫定耐藥的CHB患者往往會出現(xiàn)rtM204單獨位點或混合位點的突變[13-16]。有學者通過對不同核苷酸類藥物的耐藥性進行分析[17]，發(fā)現(xiàn)使用拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定治療的CHB患者5年耐藥發(fā)生率分別約為65%、18%、11%，而替諾福韋和恩替卡韋治療CHB患者耐藥發(fā)生率較低。替諾福韋、恩替卡韋對拉米夫定治療出現(xiàn)耐藥的CHB患者均有一定的挽救治療作用[18]。替諾福韋為單磷酸腺苷類似物，具有顯著的抗病毒的作用，能夠快速抑制病毒復制，并可保護肝功能，且其耐藥率較低。通過對替諾福韋酯挽救治療rtL204v位點突變的CHB患者進行分析，發(fā)現(xiàn)替諾福韋酯相比恩替卡韋效果更快，HBV DNA和HBsAg等轉陰率更高[19]。

本研究結果表明，在補救治療期間兩組血清AST、ALT、HBV DNA水平均表現(xiàn)為下降趨勢，替諾福韋組AST、ALT、HBV DNA水平均低于恩替卡韋組，提示替諾福韋補救治療可明顯降低AST和ALT水平[20，21]。機體的免疫系統(tǒng)在CHB患者的發(fā)病中發(fā)揮著重要的作用，T淋巴細胞作為機體免疫系統(tǒng)中的重要細胞，其中CD3+細胞為成熟的T淋巴細胞，能夠反映機體的免疫功能狀況，CD4+細胞為輔助T淋巴細胞，能夠協(xié)助B淋巴細胞分泌抗體，調節(jié)機體免疫應答[22]。機體感染HBV后，CD3+和CD4+T淋巴細胞等發(fā)生紊亂，致使機體免疫功能被抑制[23]。Crcl能夠反映腎小球的過濾功能，是判斷腎損害的常用指標[24,25]。替諾福韋需經腎小球進行排泄，長期使用替諾福韋治療的CHB患者可能會降低腎小球的過濾，進而影響腎功能。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療期間，Crcl水平相接近，提示替諾福韋補救治療rtM204位點突變的CHB患者對腎功能無顯著影響，還需長期觀察。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應發(fā)生率相近，提示替諾福韋補救治療不會明顯增加患者的不良反應，安全可靠。綜上所述，對經阿德福韋酯或拉米夫定治療失敗且經檢測為rtM204位點突變的CHB患者采用替諾福韋補救治療，可抑制病毒復制，提高HBV DNA和HBeAg轉陰率，安全有效。