顱內出血患者合并非酒精性脂肪性肝病情況分析*

晉 穎，周衛真，馮世兵，汪 湃

顱內出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是臨床實踐中常見的腦血管疾病。流行病學研究發現ICH發病率高，發病急驟，病情進展迅速，致殘率和病死率均較高，給衛生醫療造成沉重的負擔[1-3]。ICH常見于高血壓、動脈硬化癥等基礎疾病患者，好發于中老年群體。隨著國內人口老齡化進程的加速，ICH所帶來的危害日益受到醫療從業人員的高度重視。在ICH發病的第一個月內，約2/3患者未能獲得良好的功能恢復，病死率高達35%～52%，僅有20%患者在半年后能夠獨立生活[4-5]。早期止血治療是控制ICH患者血腫增長的有效方法。嚴格的血壓控制能夠為患者良好預后和功能改善提供有效保障。美國心臟協會/美國卒中協會指南建議，將收縮壓控制在140 mmHg以下[6]。有關ICH患者危險因素的研究業已廣泛開展。研究表明患有2型糖尿病、高脂血癥和存在感染的患者群體更易發生ICH。高血壓、腦淀粉樣血管病、腦血管畸形、抗凝劑或抗血小板集聚藥物的使用等也會顯著增加ICH發生的幾率[7-10]。近年來，流行病學研究報道稱非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發病率在世界范圍內呈明顯上升趨勢。NAFLD是全球慢性肝病的重要原因之一[11，12]。已有眾多研究表明NAFLD與代謝綜合征相關因素有關，例如肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和2型糖尿病等[13]。本研究回顧性分析了ICH患者合并NAFLD情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月～2020年6月我院收治的ICH患者146例，男性96例，女性50例；平均年齡為(61.2±11.5)歲。ICH診斷經磁共振成像(MRI)或計算機斷層掃描(CT)檢查證實，并符合中國顱內出血診治指南(2019年)的診斷標準[14]。NAFLD診斷按照中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的標準，至少滿足以下兩項，即超聲檢查肝臟近場回聲提示彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲高于腎臟；肝臟內管道結構顯示不清；肝臟遠場回聲逐步衰減[15]。排除標準：腦部腫瘤或伴有酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病。本研究遵循赫爾辛基宣言所要求的原則。

1.2 格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分 應用GCS評分評價ICH患者意識障礙程度，包括睜眼反應、語言反應、運動反應3個計分項目。睜眼反應得分最高為4分，最低為1 分；語言反應得分最高為5分，最低為1分；運動反應得分最高為6分，最低為1分。GCS總分為3～15分。15分為意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，5～8分為昏迷，<5分提示有嚴重腦損害[16]。

2 結果

2.1 單因素分析 在本組146例ICH患者中，經超聲檢查發現NAFLD者52例(35.6%)。單因素分析發現，合并NAFLD組T2DM、BMI、HDL、TG、血腫量和GCS評分與非NAFLD組比存在顯著性差異(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料單因素分析

2.2 多因素分析 將單因素分析有統計學意義的因素，即T2DM、BMI、HDL、TG、血腫量和GCS評分作為自變量，將ICH患者伴有NAFLD作為因變量，納入Logistic回歸分析，結果提示T2DM、血腫量和GCS評分是ICH患者伴有NAFLD的獨立危險因素，而HDL則是ICH患者不伴有NAFLD的保護性因素(P<0.05，表2)。

表2 ICH患者伴有NAFLD的多因素分析

3 討論

流行病學研究顯示，ICH易發生于老年人，且存在男女性別差異，在各類腦卒中亞型中位列第二位。ICH患者發病兇險，發病后致死率和致殘率均較高，僅約20%患者能在發病后半年內恢復生活自理能力，給醫療衛生和家庭帶來沉重的負擔。ICH致病及危險因素較多，例如高血壓、吸煙、血脂升高、腦血管淀粉樣病變、腦血管畸形和腦卒中家族史等。在這些影響因素中，性別、年齡和家族史是不可控的，而其他因素為可控性因素，對這些因素的深入研究有助于早期干預潛在的ICH發生。NAFLD現已成為世界性的慢性肝病類型。流行病學研究表明NAFLD與多種疾病相關，例如T2DM、高脂血癥、高尿酸血癥和心血管疾病等。目前，有關ICH和NAFLD關系探討的研究報道較少，NAFLD是否影響ICH的發展或嚴重程度尚不能確定。本研究通過回顧伴或不伴NAFLD的ICH患者的臨床資料，分析兩類患者的臨床特征，試圖探明哪些是影響ICH發生的危險因素。

現有的研究表明波動性高血糖與糖尿病大血管并發癥相關，血糖波動是頸動脈內膜中層厚度和顱內動脈粥樣硬化的獨立危險因素[17，18]。同時，研究表明即便對糖尿病患者進行嚴格的血糖控制，對大血管并發癥如顱內出血的效果并不顯著。根據流行病學研究報道，T2DM患者中約70%同時患有NAFLD，它們互為因果，相互影響[19]。通常，NAFLD同時伴隨著血脂、血尿酸代謝異常。此時，T2DM患者血糖將更加難以控制，并且心腦血管事件的發生率也相應的增加。本研究發現NAFLD組患者相對于非NAFLD組T2DM發生比率顯著增加，同時多因素分析發現T2DM是引起ICH患者伴有NAFLD的獨立危險因素。研究表明，高BMI會讓機體處于慢性炎癥和氧化應激狀態，加速動脈粥樣硬化的形成，引發小血管內皮功能紊亂，血管脆性增加，從而容易發生破裂出血[20，21]。我們的研究發現NAFLD組患者BMI處于較高水平，但多因素分析結果表明BMI并不是ICH伴有NAFLD的獨立危險因素，可能的原因是無論是ICH還是NAFLD患者，高BMI的發生率都較高。經過文獻檢索，我們發現目前尚無相關研究探討ALT對ICH或NAFLD的影響。本研究發現NAFLD組與非NAFLD組血清ALT差異無統計學意義，更多的原因在于NAFLD對機體肝功能狀態的影響很大。大量的流行病學研究表明，血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，降低血LDL水平能夠使心血管事件發病率和死亡率顯著降低。相反的是，血HDL水平與心血管事件發生呈負相關，通過降低LDL或提高HDL可以有效降低心血管事件的發病風險[22，23]。本研究多因素分析發現HDL是ICH患者不伴有NAFLD的保護性因素，而LDL并未被發現在NAFLD組與非NAFLD組之間存在顯著性差異，可能的原因在于病例數量較少。先前的研究表明對ICH患者預后影響的因素包括血腫量本身大小或水腫效應及其血腫分解產物的血管活性成分引起的毒性反應。盡快清除血腫，改善血腫周圍腦組織的血液循環環境能夠有效減輕顱內水腫，改善ICH患者的預后。本研究發現伴有NAFLD的ICH患者血腫量顯著大于單純ICH患者，同時血腫量(>30 ml)還是ICH患者伴有NAFLD的獨立危險因素，提示臨床實踐中需要著重注意伴有基礎疾病的ICH患者的預后情況。GCS評分是腦血管事件患者意識狀態評估的常見指標，能夠對病情的嚴重程度和預后情況作出預測[24，25]。NAFLD組與非NAFLD患者GCS評分具有顯著性差異，表明伴有NAFLD可能因為同時存在的復雜的血流情況而影響ICH患者的意識狀態，是ICH患者預后不良的指標。

綜上所述，ICH患者存在T2DM、血腫量>30 ml和GCS評分≤10分可能是因為合并存在的NAFLD，由于后者復雜的血液和血流變化而成為影響患者預后的不良因素。及時的控制血液，降低血脂，提高血HDL水平，可能減少ICH的發生，提高生命質量。