平均血小板體積對自身免疫性肝炎患者治療不應答的預測價值分析*

齊 玫，張瑞金，田樹萍，于艷華

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一種持續性的壞死性炎癥性肝病，表現為循環自身抗體陽性、高γ球蛋白血癥和肝組織界面型炎癥，最終導致終末期肝病[1]。診斷AIH依賴于具有特征性的臨床表現、生化學、血清免疫學和病理學檢查。另外，還需要排除其他類型的慢性肝病[2，3]。在世界不同的地理區域和種族人群，AIH的患病率、臨床表現和治療應答有所不同[4-6]。治療AIH的基礎是單獨應用潑尼松或與硫唑嘌呤聯合應用，這種治療方法的主要目的是減少組織炎癥，使血清轉氨酶水平恢復正常，誘導臨床緩解，并提高患者的生存率[7，8]。一般來說，對免疫抑制劑治療應答的患者預后良好。然而，在停止治療后，大約70%AIH患者會出現病情復發[9，10]。本研究的目的旨在探討AIH患者治療不完全應答或不應答的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2018年10月我院收治的 AIH 患者68例，男性18例，女性50例；平均年齡為(52.8±11.1)歲。AIH診斷符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(2015 年)》的標準[11]。排除標準：伴有藥物性肝損傷、病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、代謝性肝病、血吸蟲病性肝病、在半年內接受過免疫抑制劑治療、長期口服避孕藥的女性、合并其他自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、系統性硬化病和類風濕性關節炎、患有惡性腫瘤、嚴重器質性疾病或精神嚴重障礙。本研究得到了我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意術。

1.2 研究方法 根據美國肝病研究協會發布的指南，所有AIH患者常規接受免疫抑制劑治療，即給予潑尼松30～60 mg·d-1口服。根據患者病情控制情況，逐漸減量至5～10 mg·d-1；或給予潑尼松30～60 mg·d-1聯合硫唑嘌呤50 mg·d-1。根據患者病情控制情況，將潑尼松逐漸減量至5～10 mg·d-1。治療時間≥2年。

1.3 治療應答評判標準 完全應答：治療后，臨床表現好轉，血清ALT、AST 和IgG 等指標水平恢復正常，再次行肝穿刺檢查提示肝組織病理學損傷得到改善；不應答：臨床表現、血清ALT、AST 和IgG等指標水平未恢復正常，或肝組織病理學損傷未得到完全改善[12]。

1.4 臨床檢測 使用日本希森美康公司生產的XE 5000型血細胞分析儀檢測血小板(PLT)，自動給出平均血小板體積(MPV)；使用美國貝克曼庫爾特公司生產的AU5800型全自動生化分析儀檢測血清生化指標；使用吉林省凱瑞診斷制品有限公司生產的配套試劑以ELISA 法檢測血清IgG 水平；使用深圳市亞輝龍生物科技有限公司生產的配套試劑以ELISA法檢測血清抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(AMA)和抗肝腎微粒體抗體1型(抗LKM-1)。

1.5 肝組織活檢 經DC-65S型彩色多普勒超聲系統(深圳邁瑞生物醫療有限公司)定位和引導，采用16 G一次性活檢針(美國巴德公司)進行肝臟穿刺，常見行病理學檢查。根據肝組織界面性肝炎和漿細胞浸潤、肝細胞呈玫瑰花環樣排列、再生結節出現，表明組織學活動嚴重。應用Scheuer評分系統評價AIH患者肝組織肝纖維化和炎癥活動度[13]。

2 結果

2.1 單因素分析 在治療結束后，68例AIH患者實現完全應答42例(61.8%)，不應答26例(38.2%)。比較資料發現，兩組入院時MPV、血清γ-球蛋白、ALB、TBIL、INR、Cr和是否存在肝硬化等具有顯著性差異(P<0.05，表1)。

2.2 多因素分析 以AIH患者治療后應答與否為應變量，賦值0=完全應答，1=不應答，建立多因素 Logistic回歸分析模型。將表1中有統計學意義的因素MPV、γ-球蛋白、ALB、TBIL、INR、Cr和肝硬化納入Logistic回歸模型，結果顯示血清γ-球蛋白、ALB和MPV及肝硬化是AIH患者治療不應答的獨立預測因素(P<0.05，表2)。

表1 完全應答與不應答AIH患者臨床資料比較

表2 AIH患者治療不應答的多因素分析

3 討論

以硫唑嘌呤和類固醇激素為基礎的免疫抑制劑治療是AIH的標準治療方法。當下，研究顯示治療后血清轉氨酶水平維持在1～2 正常值上限(ULN)水平不應被視為治療的終點，因為這些AIH患者在終止治療后病情復發率很高。我們研究的目的是探討AIH患者治療不完全應答或不應答的影響因素分析，通過多因素Logistic回歸分析發現血清ALB水平或存在肝硬化、MPV水平升高和高γ-球蛋白血癥是AIH患者治療不應答的獨立影響因素。

高γ-球蛋白血癥是AIH患者的特征性表現。有研究認為，血清γ-球蛋白正常水平的AIH患者在停藥后病情復發率低。因此，可依據血清γ-球蛋白水平對患者病情做出評估，并可對治療終點作出預判斷[14]。在本研究，我們發現血清γ-球蛋白水平能夠預測AIH患者的治療效果。另外，有研究稱血清IgG升高也是診斷AIH的重要線索[15]。免疫球蛋白作為AIH的特征性免疫改變之一，能夠檢測疾病的炎癥活動程度和對治療的應答反應。

我們研究的另一項結果發現外周血MPV水平增高不僅能反映AIH患者病情的活動程度，而且也作為獨立預測因素能幫助評價AIH患者治療不應答反應。多項PLT標記物，例如MPV已被證實與機體炎癥反應和血栓形成等有關[16]。最近的研究證據表明，在一些慢性炎癥性疾病患者，MPV可以作為評判疾病活動度、炎癥反應和抗炎治療效果的標志物而發揮著重要作用。MPV在慢性肝病患者的變化也被廣泛報道。慢性丙型肝炎伴有嚴重肝纖維化患者MPV顯著升高，同時MPV可作為預測慢性乙型肝炎肝纖維化程度的新標志。另外，MPV可能是預測慢性肝病患者肝細胞癌發生的潛在指標，也可能是腹水感染時的炎癥標志物。Persico M et al觀察到慢性AIH患者PLT減少是預測機體免疫活性的敏感性指標，這與患者肝臟病情的活動性增強有關[17]。在肝硬化患者，PLT破壞可能是通過某些抗PLT抗體的存在而介導的一種免疫反應機制。在多種不同原因導致的慢性肝病患者，高達64%患者存在與PLT相關的抗糖蛋白抗體，這些抗體主要是與糖蛋白IIb-IX復合物協同發揮作用的。Muratori P et al報道稱AIH患者確診時存在肝硬化可能與免疫抑制治療不應答有關[18]。我們的研究結果證實了AIH患者存在肝硬化是治療不應答的獨立預測因素。不少研究觀察到了治療不應答的患者出現了MVP水平的波動，這一方面反映了AIH病情的活動性，也表明了免疫抑制劑治療時機選擇上可能存在不當。因此，對于AIH患者應該積極盡早采取有效的干預措施來控制病情，因為這些患者中存在許多肝硬化患者，免疫抑制劑治療能夠盡可能地避免早期肝臟功能失代償的發生。

在本項研究中，血清ALB低水平也是AIH患者治療不完全應答的獨立預測因素之一，這個結果與Ngu JH et al研究觀點是一致的，他們報道稱AIH確診時低白蛋白血癥是預測不良結局的一項重要因素[19]。另外，我們研究表明AIH診斷時存在肝硬化與AIH患者治療不完全應答有關，與有關報道一致[20]。除此之外，有學者認為診斷時存在肝硬化、血清抗SLA陽性和年齡較大是AIH患者長期和短期預后較差的預測因素。對于這些患者應該仔細觀察和定期監測[14]。不過，與這些結果相反的研究報道稱肝硬化的存在與AIH患者預后結局間并不存在相關性。在治療方法相同的情況下，很難解釋這些結果差異的原因，其中一個重要的原因可能是納入患者的遺傳、種族和地理特征等存在差異[21，22]。

綜上所述，血清ALB水平低或者存在肝硬化、MPV水平升高和高γ-球蛋白血癥均是AIH患者對免疫抑制劑治療不應答的獨立預測因素，對上述患者需要進一步研究，以期制定出最佳的治療策略。由于影響AIH患者對皮質激素類和免疫抑制劑治療應答的因素很多，可能造成得出結論的偏倚。本研究未分層分析肝組織學改變對治療應答的影響。血清球蛋白水平的變化差異也比較大，這些均需要進一步明確。