應用DCE-MRI技術評估乙型肝炎肝硬化患者食管胃底靜脈曲張嚴重程度的效能分析*

南 東，洪金玲，姜海宇

肝硬化是一種進展緩慢、彌漫性的肝臟病變，其病因多種，包括病毒性、酒精性、自身免疫性、膽汁淤積性等。我國的肝硬化患者多以乙型肝炎病毒感染導致的為主[1-3]。處于代償期的患者癥狀輕微，隨著病情發展，將出現肝功能減退和門靜脈高壓等引起的癥狀，導致多種并發癥的發生，上消化道出血就是其中最多見的一種[4，5]。食管胃底靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)是導致上消化道出血的主要原因，其發生率約為7%。一旦進展為中重度GOV，可導致食管胃底靜脈破裂出血，嚴重者將出現失血性休克，危及生命[6]。胃鏡檢查是公認的評估并發GOV以及GOV出血風險的金標準，但其為侵入性操作，在一定程度上影響了患者的依從性，尤其在中重度GOV患者，該檢查還有誘發靜脈曲張破裂出血的風險。所以，發展無創評估肝硬化并發GOV嚴重程度的影像學診斷手段是非常必要的。本研究采用動態增強磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)技術評估了乙型肝炎肝硬化患者并發GOV情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年6月～2020年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發GOV患者88例，男53例，女35例；年齡為34～68歲，平均年齡為(50.2±7.7)歲，平均病程為(4.1±1.2)年。乙型肝炎肝硬化的診斷符合中華醫學會肝病學分會發布的《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》的標準[7]，即有慢性乙型肝炎病史和(或)血清HBV標記物陽性，存在肝功能減退和門脈高壓的表現；GOV診斷參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[8]，經胃鏡檢查確診。排除標準：除HBV感染外，由其它原因引起的肝硬化；脾臟切除者；入組前3個月內出現過消化道出血；右側心力衰竭導致的肝淤血者。所有肝硬化并發GOV患者簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 胃鏡檢查 使用日本奧林巴斯株式會社生產的CV-180型電子胃鏡檢查。根據胃鏡下血管形態行靜脈曲張分級[8]。0級為無靜脈曲張；1級為小、直線形靜脈曲張；2級為略大、屈曲狀靜脈，存在小于1/3管腔的隆起；3級為大、盤曲狀靜脈，存在大于1/3管腔的隆起。將1級靜脈曲張患者歸為輕度GOV組(n=60)，將2～3級靜脈曲張患者歸為中重度GOV組(n=28)。

1.3 血清指標檢測 使用天津冠嘉醫療設備有限公司生產的LWC-360型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測血生化指標；使用日本希森美康株式會社生產的Sysmes CA6000全自動血凝分析儀以及配套試劑檢測凝血酶原時間，計算國際標準化比值(international normalized ratio，INR)；使用貝克曼庫爾特公司LH750全自動血球分析儀檢測紅細胞(red blood cell，RBC)、白細胞(white blood cell，WBC)和血小板(platelet，PLT)計數。

1.4 影像學檢查 使用日本東芝公司生產的Aplio 500型彩色超聲診斷儀檢查肝臟，測定門靜脈直徑(portal vein diameter，PVD)、脾靜脈直徑(splenic vein diameter，SVD)、脾臟長徑(splenic diameter，SD)、脾臟厚徑(splenic thickness，ST)；使用GE Signa HDx 3.0 T MRI成像系統，將激發器的前端中心置于右季肋區，首先行SE-EPI序列成像掃描，囑患者配合屏息3次，每次22 s以上。隨后，經右上肢淺靜脈注射馬根維顯和生理鹽水，行動態增強掃描。對DCE-MRI延遲期圖像進行分級[9]，0級為無GOV；1級為可能存在GOV；2級為存在中度GOV；3級為存在重度GOV。

2 結果

2.1 典型的乙型肝炎肝硬化并發GOV患者腹部DCE-MRI表現 MRI平掃可見胃底靜脈走形迂曲、明顯擴張，血管由于流空效應而呈低信號，DCE-MRI門脈期可見胃底靜脈明顯強化(圖1)。

圖1 乙型肝炎肝硬化并發GOV患者腹部DCE-MRI表現

2.2 兩組肝功能指標比較 并發中重度GOV的乙型肝炎肝硬化患者血清白蛋白水平顯著低于并發輕度GOV患者(P<0.05，表1)。

表1 兩組外周血象指標比較

2.3 兩組外周血細胞指標比較 并發中重度GOV的乙型肝炎肝硬化外周血白細胞和血小板計數顯著低于并發輕度GOV患者(P<0.05，表2)。

2.4 兩組肝臟超聲檢查的門脈指標比較 乙型肝炎肝硬化并發中重度GOV患者PVD、SVD、SD和ST均顯著大于輕度GOV患者(P<0.05，表3)。

2.5 兩組DCE-MRI技術評估的GOV分級比較 經MRI評估，中重度GOV組2～3級GOV發生率顯著高于輕度組(P<0.05，表4)。

表2 兩組外周血細胞指標比較

表3 兩組肝臟超聲檢查的門脈指標比較

表4 兩組DCE-MRI技術評估的GOV分級(%)比較

2.6 DCE-MRI技術評估GOV程度的效能分析 DCE-MRI技術評估乙型肝炎肝硬化并發GOV嚴重程度的靈敏度、特異度和準確度分別為88.3%、92.9%和89.8%，陽性預測值和陰性預測值分別為96.4%和78.8%(表5)。

表5 DCE-MRI技術評估GOV嚴重程度的效能(%)分析

3 討論

門靜脈高壓癥主要表現為腹水、脾腫大、側支循環形成等，其中側支循環形成是引起GOV的主因，約85%Child-Pugh C級患者會出現GOV，每年約8%輕度GOV患者進展為中重度GOV，其2 a出血發生率達25%，約20%出血患者將在6周內死亡[10，11]。因此，研究無創、準確的診斷手段對可能并發GOV的患者進行檢測、判斷其病情，對GOV的預防和療效評估都是非常關鍵的。

關于預測GOV和曲張靜脈破裂出血的無創檢查指標類別較多，如PLT計數、PT和影像學手段包括超聲、CT、彈性成像以及評分類指標有MELD等[12-14]。本研究共納入88例乙型肝炎肝硬化并發GOV患者，其中28例經胃鏡檢查確診為中重度GOV，此類患者病程明顯較輕度GOV患者更長，Child-Pugh分級以B/C級為主，由此可見，乙型肝炎肝硬化患者并發GOV的嚴重程度與其病程和肝功能分級都有一定的關系。病程越長、Child-Pugh分級越差，其發展為中重度GOV的可能性越大。此外，比較兩組血清指標發現，中重度GOV組肝功能更差，血清ALB水平顯著低于輕度組。因為肝硬化患者在失代償期脾功能亢進，導致其對PLT的破壞增多，而隨著肝硬化病情發展，肝細胞合成白蛋白的能力逐漸減弱，對膽紅素的排泄能力下降。除以上血清肝功能指標外，肝膽胰脾彩超檢查也是肝病患者需接受的常規檢查之一。由于肝硬化并發GOV患者門靜脈壓顯著升高，在超聲檢查中可以觀察到門脈直徑增寬和脾臟腫大。在本研究中，乙型肝炎肝硬化并發輕度GOV患者PVD、SVD、SD和ST均顯著小于中重度GOV患者，也證實了這一點[15，16]。

DCE-MRI作為一種可以反映門靜脈側支循環狀況的影像學方法，與以上血清和超聲檢查比，其成像速度快、分辨率更高，圖像后處理的手段更豐富。此外，MRI可為臨床提供大靜脈側支分流、門靜脈系統側支曲張的具體情況，在肝硬化并發門脈高壓和GOV患者得到廣泛的應用。在本研究中，DCE-MRI評價乙型肝炎肝硬化并發GOV嚴重程度的靈敏度、特異度和準確度分別為88.3%、92.9%和89.8%，提示DCE-MRI技術對乙型肝炎肝硬化并發GOV嚴重程度的評估價值較高，但值得注意的一點是，該檢查中需要靜脈注射對比劑，有一定的過敏風險，對肝腎功能極差的患者應有選擇性的使用。研究[17，18]認為彈性成像對乙型肝炎肝纖維化的診斷價值顯著優于DWI-MRI，也有研究[19，20]認為MRI是一種重要的診斷肝癌患者的重要手段，可早期發現腫瘤，以便及早作出處理。