公立醫(yī)院基建項(xiàng)目業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)研究

劉倩韻 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要組成部分，履行著主要的醫(yī)療責(zé)任和義務(wù)，公益性較強(qiáng)。公立醫(yī)院的健康發(fā)展關(guān)系著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。作為公立醫(yī)院重要的準(zhǔn)資產(chǎn)—基建項(xiàng)目，在每家公立醫(yī)院都具有重要位置，其管理水平也影響著公立醫(yī)院的健康發(fā)展。由于公立醫(yī)院基建項(xiàng)目具有業(yè)務(wù)特殊性，探索研究基建項(xiàng)目的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)加強(qiáng)基建項(xiàng)目管理、促進(jìn)我國公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展意義重大。

一、公立醫(yī)院基建項(xiàng)目的特殊性

1.投資大。據(jù)相關(guān)資料顯示，醫(yī)院平均每年用于基建項(xiàng)目的支出占醫(yī)院年均總支出的三成。公立醫(yī)院的大型基建項(xiàng)目一般涉及到財(cái)政撥款，金額巨大。在基建項(xiàng)目的建設(shè)過程中，往往受到資金使用的監(jiān)管；在建設(shè)完成后，必須接受有關(guān)部門審計(jì)，并對(duì)基建項(xiàng)目的效益性進(jìn)行考核。

2.專業(yè)性強(qiáng)。基建項(xiàng)目涉及到大量復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)，基建項(xiàng)目會(huì)涉及到房建專業(yè)，以及衛(wèi)生、消防、市政、醫(yī)療等專業(yè)。更特殊的是，區(qū)別于傳統(tǒng)的建筑行業(yè)，醫(yī)院的基建項(xiàng)目建設(shè)往往要考慮醫(yī)療行業(yè)的特殊性，比如人流密集、醫(yī)療特點(diǎn)、污物通道、醫(yī)患分流、隱私保護(hù)、設(shè)備集中等。公立醫(yī)院基建項(xiàng)目這種專業(yè)復(fù)雜性和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，因此要求從事基建工程管理的工作人員一方面要懂得基建管理知識(shí)，同時(shí)要熟悉醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)，這對(duì)基建工程管理人員在專業(yè)性和綜合業(yè)務(wù)能力方面提出了更高的要求。

3.建設(shè)周期長。由于基建項(xiàng)目往往投資巨大，從立項(xiàng)、論證、審批、招標(biāo)、施工、竣工驗(yàn)收、決算、移交使用等一系列的過程，時(shí)間跨度往往是五年以上。漫長的建設(shè)周期，也意味著風(fēng)險(xiǎn)的變動(dòng)性和不可控性。這給管理和風(fēng)控上提出了極高的要求。

二、公立醫(yī)院基建項(xiàng)目的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

（一）論證和設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的基建項(xiàng)目一般是大型投資項(xiàng)目，涉及到財(cái)政性資金，從立項(xiàng)開始，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)論證然后向上級(jí)報(bào)批是基本步驟。為了順利通過報(bào)批，常常出現(xiàn)基建項(xiàng)目論證壓低概算，不考慮后期實(shí)際成本的短期決策。處于功利性的論證，其基建項(xiàng)目建議書通常會(huì)涉及內(nèi)容不完整、不合規(guī)，項(xiàng)目用途與性質(zhì)不明確，擬建標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模模糊，項(xiàng)目整體安排與估算不合理，由于在可行性研究方面的論證，導(dǎo)致決策環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，用房建設(shè)違規(guī)、超標(biāo)等現(xiàn)象，致使浪費(fèi)了大量的財(cái)政資金。對(duì)于公立醫(yī)院來說，基建項(xiàng)目的決策失誤和未審批或越權(quán)審批的現(xiàn)象，不僅導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)損失，還造成了資源浪費(fèi)。這些都是公立醫(yī)院基建項(xiàng)目的論證風(fēng)險(xiǎn)。

基建項(xiàng)目設(shè)計(jì)過程中,由于使用功能多，臨床需求各異，眾口難調(diào)，使用部門單純的從自身便利角度出發(fā)，并不具有專業(yè)設(shè)計(jì)知識(shí)，按照使用部門的要求設(shè)計(jì)出來的方案并不能發(fā)揮有效作用，還會(huì)造成項(xiàng)目資源的浪費(fèi)。工程設(shè)計(jì)的不完整、不詳細(xì)、不清楚，會(huì)給施工和投標(biāo)報(bào)價(jià)帶來風(fēng)險(xiǎn)。此外，設(shè)計(jì)過程中多次變更，還會(huì)導(dǎo)致投資失控及增加投入運(yùn)營后的運(yùn)行成本，延誤項(xiàng)目整體進(jìn)度，增加時(shí)間成本。

（二）招投標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)

在招投標(biāo)環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院往往會(huì)出現(xiàn)以下幾種風(fēng)險(xiǎn)：

1.招標(biāo)人在不具備審批手續(xù)的情況下招標(biāo)

2.委托代理機(jī)構(gòu)的招標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的基建項(xiàng)目基本上都屬于必須招標(biāo)的工程。由于人員和專業(yè)能力的限制，公立醫(yī)院往往委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行工程招標(biāo)。但現(xiàn)今招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)良莠不齊，若選擇了不恰當(dāng)?shù)恼袠?biāo)代理機(jī)構(gòu)，會(huì)出現(xiàn)工程項(xiàng)目招標(biāo)文件預(yù)算編制誤差、清單缺漏、條款不全等一些不規(guī)范操作，給投標(biāo)人提供了不平衡報(bào)價(jià)賺取超額利潤的機(jī)會(huì)。

3.違法掛靠的法律風(fēng)險(xiǎn)

招標(biāo)人在確定中標(biāo)人的過程，往往會(huì)忽略對(duì)其資質(zhì)的審核和驗(yàn)證。在實(shí)務(wù)中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)沒有資質(zhì)或只有“掛靠”資質(zhì)的投標(biāo)人中標(biāo)。然而，資質(zhì)掛靠不僅會(huì)導(dǎo)致承包人與掛靠人之間的掛靠合同無效，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致承包人與發(fā)包人之間的施工合同無效。嚴(yán)重時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致工程項(xiàng)目發(fā)生安全事故。

4.圍標(biāo)串標(biāo)的法律風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)《政府采購貨物和服務(wù)招標(biāo)投標(biāo)管理辦法》，若存在不同投標(biāo)人的投標(biāo)文件由同一單位或者個(gè)人編制、不同投標(biāo)人委托同一單位或者個(gè)人辦理投標(biāo)事宜等六種情形，視為投標(biāo)人串通投標(biāo)，其投標(biāo)無效。醫(yī)院應(yīng)警惕圍標(biāo)串標(biāo)的法律風(fēng)險(xiǎn)。

何良諸沒有燈，在黑暗中回身追攆趙集，已經(jīng)不可能，只能摸索著，朝前走了。聽聲音，前面有兩個(gè)人。何良諸明顯感到，風(fēng)刮耳朵，風(fēng)流水似從身邊淌過。在井下，空氣流動(dòng)便能生存。何良諸眼前漆黑，嗅到股金屬冷氣，一觸，是輛礦車，井下一噸載重量的小礦車。從礦車內(nèi)伸出幾只手，抓住何良諸的肩膀，揪住何良諸的頭發(fā)，摸索何良諸的臉。何良諸毛骨悚然！心里掙扎，身體僵硬，想叫嚷，卻喊不出來，突然失音了！摸他嘴臉的人說：“還行。”聲音沙啞。

5.中標(biāo)人轉(zhuǎn)包、違法分包的風(fēng)險(xiǎn)

投標(biāo)人在中標(biāo)后，在沒有經(jīng)過發(fā)包人同意的情況下，擅自將工程轉(zhuǎn)包、違法分包，這不僅會(huì)導(dǎo)致合同無效，同時(shí)工程的安全、質(zhì)量、投資、進(jìn)度等管控工作都會(huì)受到影響，嚴(yán)重時(shí)甚至可能發(fā)生質(zhì)量和安全事故。

（三）合同管理風(fēng)險(xiǎn)

在合同簽訂過程，如果對(duì)合同審查不嚴(yán)謹(jǐn)，就會(huì)出現(xiàn)合同條款內(nèi)容不明確、不完整，責(zé)權(quán)不分明、合同條款前后不一致等現(xiàn)象，導(dǎo)致合同執(zhí)行過程中發(fā)生爭執(zhí)，影響工程質(zhì)量和進(jìn)度，甚至造成醫(yī)院國有資產(chǎn)流失。工程合同簽訂程序的刪減，工程合同缺乏妥善保存等，都對(duì)工程合同當(dāng)事人造成風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（四）工程造價(jià)風(fēng)險(xiǎn)

建設(shè)工程造價(jià)風(fēng)險(xiǎn)通常包括政策性調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)、材料價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)和承包方自主控制的風(fēng)險(xiǎn)。

1.政策性調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)，是指國家有關(guān)政策發(fā)生變化導(dǎo)致的價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)。政策發(fā)生變化是指法律、法規(guī)、規(guī)章和政策發(fā)生變化，具體是指由市級(jí)及以上行政主管部門發(fā)布的關(guān)于稅金、規(guī)費(fèi)、安全文明施工費(fèi)(含措施費(fèi)中的環(huán)境保護(hù)費(fèi)、文明施工費(fèi)、臨時(shí)設(shè)施費(fèi)和規(guī)費(fèi)中的安全施工費(fèi))、建設(shè)工程定額綜合工日單價(jià)、建設(shè)工程施工機(jī)械臺(tái)班單價(jià)、施工儀器儀表臺(tái)班單價(jià)等政策性調(diào)整。

2.材料價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)，是指建筑材料、構(gòu)（配）件、燃料在施工期間由于市場(chǎng)價(jià)格波動(dòng)影響工程造價(jià)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.承包方自主控制的風(fēng)險(xiǎn)，是指承包方根據(jù)自身技術(shù)水平、管理、經(jīng)營狀況等能夠自主控制的風(fēng)險(xiǎn)，如管理費(fèi)、利潤等。

4.項(xiàng)目管理風(fēng)險(xiǎn)

基建項(xiàng)目從開始的立項(xiàng)審批、施工建設(shè)到竣工驗(yàn)收等環(huán)節(jié)，都需要專門的管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理。監(jiān)督施工的過程中，施工前各種手續(xù)是否辦理到位，是否對(duì)監(jiān)理單位、造價(jià)咨詢單位進(jìn)行質(zhì)量、安全、成本控制，監(jiān)察設(shè)計(jì)變更是否按相關(guān)管理規(guī)定程序進(jìn)行，這都是醫(yī)院基建項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)必須考慮的問題。

如果管理工作不到位，則會(huì)出現(xiàn)以下幾種情形：一是基建項(xiàng)目管理混亂，價(jià)款結(jié)算不及時(shí)，導(dǎo)致盲目趕進(jìn)度，犧牲質(zhì)量，費(fèi)用超支，工程中斷或工程延緩；二是質(zhì)量安全監(jiān)管不到位，存在安全隱患；三是現(xiàn)場(chǎng)控制不嚴(yán)，項(xiàng)目變更簽證審核不嚴(yán)格，工程變更違反國家要求，導(dǎo)致費(fèi)用超支、工程延誤；四是資料管理不當(dāng)，導(dǎo)致竣工驗(yàn)收資料缺失。這些都是基建項(xiàng)目管理風(fēng)險(xiǎn)。

（五）財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)

如果把公立醫(yī)院基建項(xiàng)目建設(shè)流程劃分為籌備階段、實(shí)施階段和竣工決算三個(gè)階段，那么財(cái)務(wù)人員一開始就在籌備階段缺席了。在基建項(xiàng)目籌備階段，財(cái)務(wù)人員就不會(huì)參與論證、設(shè)計(jì)和招投標(biāo)環(huán)節(jié)，所以對(duì)于基建項(xiàng)目盲目決策、設(shè)計(jì)浪費(fèi)、招標(biāo)漏洞等問題也無從察覺；進(jìn)入施工階段后，財(cái)務(wù)人員很少甚至不會(huì)到施工現(xiàn)場(chǎng)勘查，并不熟悉整個(gè)項(xiàng)目建設(shè)流程，也無法親自確認(rèn)工程質(zhì)量是否符合規(guī)劃預(yù)期，僅憑施工單位的報(bào)銷單據(jù)和簽批文件就付工程款，可能存在施工方和監(jiān)理虛報(bào)工程量騙取進(jìn)度款，工程隨便變更增加成本支出，建筑材料價(jià)格虛高等情況，造成資源浪費(fèi)、資金緊張，降低了資金的使用效率、財(cái)務(wù)管控的精準(zhǔn)度，無法實(shí)現(xiàn)基建工程項(xiàng)目成本管理；到了竣工決算階段，財(cái)務(wù)人員才會(huì)更多的參與進(jìn)來。但是由于財(cái)務(wù)人員沒有足夠、全面的基建工程知識(shí)，可能對(duì)醫(yī)院建設(shè)工程費(fèi)用的核算以及固定資產(chǎn)入賬價(jià)值的精準(zhǔn)核定造成財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)失真。這些都屬于基建項(xiàng)目的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。

（六）內(nèi)部審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)【2009】39號(hào)文《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范建設(shè)工程項(xiàng)目全過程審計(jì)的通知》，各單位的建設(shè)工程項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)開展全過程審計(jì)。對(duì)于大中型建設(shè)工程項(xiàng)目可以委托具有相應(yīng)資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)，委托單位要對(duì)委托業(yè)務(wù)進(jìn)行全過程的管理和監(jiān)督。

由于內(nèi)部審計(jì)人員的人員不足和專業(yè)知識(shí)缺乏的限制，公立醫(yī)院對(duì)于大型基建項(xiàng)目都是通過委托有資質(zhì)的咨詢公司進(jìn)行全過程跟蹤管理。然而，醫(yī)院基建工程項(xiàng)目管理是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)工程。缺乏相應(yīng)建筑工程知識(shí)的內(nèi)部審計(jì)人員，對(duì)于第三方提供的全過程審計(jì)的管理和監(jiān)督也有局限性。例如，在施工階段使用的材料眾多、品牌魚龍混雜、審計(jì)人員就無法做出判斷材料價(jià)格是否出現(xiàn)虛高；由于基建項(xiàng)目周期長，建設(shè)過程中調(diào)整變化多，很可能出現(xiàn)臨時(shí)性工程，審計(jì)人員無法確定這種變更和臨時(shí)性工程的合理性；又如，聘請(qǐng)的第三方機(jī)構(gòu)如監(jiān)理、咨詢公司專業(yè)知識(shí)水平不一、責(zé)任心不等，審計(jì)人員對(duì)于工程單價(jià)與工程量是否虛報(bào)難以把握。

此外，全過程審計(jì)一般是從施工階段開始的，對(duì)于基建項(xiàng)目籌備前的實(shí)務(wù)，審計(jì)人員往往不夠關(guān)注。由于前期審計(jì)的缺位,容易造成基建項(xiàng)目的論證、設(shè)計(jì)、決策、招投標(biāo)環(huán)節(jié)對(duì)整個(gè)基建工程造價(jià)的影響“無從考證”,更談不上有效控制。另外,由于基建審計(jì)涉及環(huán)節(jié)多,審計(jì)時(shí)間長,使得審計(jì)人員很容易在審計(jì)過程中偏離正確定位,造成監(jiān)督作用被人為弱化,從而喪失了審計(jì)監(jiān)督的意義。這些都屬于基建項(xiàng)目的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

三、公立醫(yī)院基建項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策

首先，醫(yī)院可以考慮建立多部門合作的基建管理團(tuán)隊(duì)，一個(gè)專業(yè)的基建管理團(tuán)隊(duì)一般包含多崗位多部門的合作：基建部門的設(shè)計(jì)、土建、安裝、造價(jià)等崗位的人員；財(cái)務(wù)部門的基建會(huì)計(jì)；審計(jì)部門的駐場(chǎng)專業(yè)審計(jì)人員。多部門全流程協(xié)作有助于避免概算的不準(zhǔn)確性，可以降低財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)失真，提高資金運(yùn)用效率，達(dá)到預(yù)防損失和減少損失兩種效果，有效降低基建項(xiàng)目的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

其次，應(yīng)加強(qiáng)招投標(biāo)和合同管理，比如對(duì)投標(biāo)文件及評(píng)標(biāo)記錄新增復(fù)核環(huán)節(jié)，避免傾向性評(píng)標(biāo)。對(duì)于重要的工程，有必要購買工程保險(xiǎn)。對(duì)基建全過程派駐專人緊密監(jiān)督，以確定關(guān)鍵工程完工時(shí)點(diǎn)、確認(rèn)施工單位實(shí)行的工程變更和材料變更，以在日后可能出現(xiàn)的合同與決算糾紛中掌握主動(dòng)。

另外，可運(yùn)用BIM信息化管理，可以有效解決CAD二維導(dǎo)圖的局限性，從開始的設(shè)計(jì)、施工、變更、竣工決算到維保都可以做到動(dòng)態(tài)管理，可以有效節(jié)約資金，減少浪費(fèi)。