自我管理程序干預對首發(fā)腦卒中患者自我效能 創(chuàng)傷后成長及心理韌性的影響

呂會力 張 麗 張 葦 劉 慧 孫甜甜 鐘 方 李付華

鄭州大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450003

腦卒中是全球范圍內(nèi)第二大死亡原因，也是導致殘疾的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，目前全球每年約有1 500萬人罹患腦卒中，其中約500萬患者永久致殘［1-3］，腦卒中患者幸存者中致殘率約達75%，主要表現(xiàn)為不同程度的吞咽障礙、偏癱、半側(cè)肢體功能障礙等殘疾狀態(tài)，患者往往產(chǎn)生強烈的心理應激狀況，嚴重影響患者康復進程，增加腦卒中復發(fā)風險［4-5］。近年來，隨著積極心理學的發(fā)展，護理干預由側(cè)重于減少患者的負性情緒向最大程度激發(fā)患者自身的正向潛能轉(zhuǎn)變，以提高患者的積極認知、情感和行為。相關(guān)研究表明，部分患者在疾病診療過程中能夠產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷后成長，即個體在遭受創(chuàng)傷性質(zhì)的情境或事件時所產(chǎn)生的積極的正性的心理變化［6］，其對改善患者心理狀況、生活質(zhì)量以及疾病康復具有重要作用［7］。同樣，心理韌性作為積極心理學的一種心理狀態(tài)，近年來在腦卒中患者中逐漸得到關(guān)注，研究表明腦卒中患者的功能康復依從性與心理韌性呈一定的相關(guān)性，心理韌性較強的患者，更能積極進行康復訓練，減輕運動功能障礙，易于接受健康行為指導，能夠促進患者疾病康復進程［8］。此外，自我效能感能夠影響患者健康行為、個人設(shè)定的目標類型以及實現(xiàn)這些目標的能力［9］。促進自我效能，如通過提供自我管理支持，能夠影響個人為實現(xiàn)其健康目標所投入的努力，以及患者面對困難或失敗時的復原力［10］。因此，提高患者心理韌性、自我效能及創(chuàng)傷后成長等積極心理水平對腦卒中患者的康復尤為重要。自我管理程序是以患者為中心，醫(yī)療人員為其提供相關(guān)信息資源、增進知識、培養(yǎng)能力，使患者從被動的弱者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膹娬摺Ｄ壳皣庾晕夜芾沓绦蚋深A較多的用于慢性病患者中，能夠改善患者心理狀況、增強患者康復鍛煉依從性、促進疾病管理等［11-12］。目前國內(nèi)關(guān)注較少，尚處于起步階段。本研究旨在對首發(fā)腦卒中患者實施自我管理程序干預并進行效果分析，以期能夠提高患者的心理韌性、自我效能及創(chuàng)傷后成長等心理狀態(tài)，以進一步為患者的康復護理提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019-09—2020-02 鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的90例首發(fā)腦卒中患者為研究對象。納入標準：（1）符合全國腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診為腦卒中；（2）患者病情較穩(wěn)定、自主意識清楚、有較好的認知能力；（3）患者及家屬簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：（1）合并心、肝、腎、肺等嚴重器質(zhì)性病變者；（2）合并嚴重后遺癥，如言語障礙、意識障礙；（3）精神疾病障礙者；（4）中途退出本次調(diào)查者。

采用隨機數(shù)字表法將入選病例分為干預組和對照組，每組45 例。干預組男24 例，女21 例，年齡49～79（65.16±8.413）歲；文化程度：小學30 例，中學及以上15例；腦卒中類型：缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中16例。對照組男28例，女17例，年齡50～77（67.20±7.219）歲；文化程度：小學34 例，中學及以上11例；腦卒中類型：缺血性腦卒中27例，出血性腦卒中18例。2組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)護理模式和健康教育，向患者講解疾病相關(guān)知識和肢體功能康復鍛煉的方法，了解患者的心理狀態(tài)，及時疏導其不良情緒，患者出院后常規(guī)進行電話隨訪。

1.2.2 干預組：在對照組基礎(chǔ)上進行自我管理程序干預，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻、咨詢專家的方式制定自我管理程序干預方法，見表1。干預時間約3個月，前4 個階段在患者住院期間實施，每天干預30～40 min，強度以患者感到疲勞為宜。第五階段采取門診隨訪、電話隨訪等方式實施，2次/月，20～30 min/次，為期2個月。

表1 自我管理程序干預內(nèi)容Table 1 Contents of self-managed intervention programs

1.3 觀察指標 2 組患者分別于干預前與3 個月后進行問卷調(diào)查。調(diào)查工具：（1）腦卒中康復自我效能量表（SSEQ）［13］，量表包括活動功能、自我管理兩個維度，共13 個條目，得分越高，代表患者康復自我效能感越高；（2）創(chuàng)傷后成長評定問卷（PTGI）［14］，問卷包括5個維度，分別為與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、人生感悟及精神轉(zhuǎn)變，共20個條目，總分0～100分，分值越高提示創(chuàng)傷后成長水平越高；（3）Connor-Davidson心理韌性量表（CD-RISC）［15］，量表包括堅韌性、自強和樂觀3個因子，滿分100分，得分越高說明被測者心理韌性水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預前后康復自我效能水平比較 實施自我管理程序干預后患者活動功能、自我管理維度得分及總分較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 2組患者干預前后創(chuàng)傷后成長水平比較 實施干預后干預組腦卒中患者與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神轉(zhuǎn)變4個維度得分明顯高于干預前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 2組患者干預前后心理韌性評分比較 在接受自我管理程序干預后，干預組患者心理韌性水平明顯改善，各維度得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

研究表明長期良好的自我管理行為對發(fā)展健康生活方式，提高適應力，減輕不適癥狀具有促進作用［16］。自我管理程序干預可幫助患者了解疾病進展、改善心理狀況，指導患者進行康復鍛煉和疾病管理。CUNNINGHAM 等［17］認為，該程序包括自我監(jiān)控、自我記錄、自我評價、自我強化和自我懲罰。目前國內(nèi)外關(guān)于自我管理程序的研究多應用于孤獨癥兒童，在孤獨癥兒童的溝通、主動分享行為等方面取得較好效果［18］。腦卒中患者多伴不同程度的偏癱、吞咽障礙、失語等狀況，患者心理、生理及社會價值受到影響，易出現(xiàn)康復自我效能不高、遵醫(yī)行為不佳、負性情緒等現(xiàn)象［19-20］。腦卒中患者在康復治療中對他人的依賴較多，且自我管理是一個復雜、長期的過程，應根據(jù)患者自身實際狀況制定干預措施。本研究采用查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻、咨詢專家等方式制定包含健康教育、心理調(diào)適、任務導向性訓練、自我記錄和自我反饋的自我管理程序干預方法，通過實施干預內(nèi)容增強患者訓練動機，充分提升患者積極性、促使其發(fā)揮主觀能動性。其中任務導向性訓練可有效提高康復鍛煉所需的有效性和高效性，并提高其適應各種環(huán)境變化要求的能力［21］。

表2 2組患者干預前后康復自我效能水平得分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of scores of rehabilitation self-efficacy between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表2 2組患者干預前后康復自我效能水平得分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of scores of rehabilitation self-efficacy between the two groups before and after intervention （scores，±s）

項目t值P值t值P值活動功能自我管理總分干預前干預組（n=45）40.27±7.644 29.29±4.506 69.56±8.874對照組（n=45）40.67±8.967 29.56±4.424 70.22±11.065 0.228 0.283 0.310 0.820 0.778 0.757干預后干預組（n=45）44.87±7.754 32.16±4.290 77.02±8.656對照組（n=45）41.31±7.157 30.02±4.585 71.33±10.187 2.260 2.279 2.855 0.026 0.025 0.005

表3 2組患者干預前后創(chuàng)傷后成長水平得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表3 2組患者干預前后創(chuàng)傷后成長水平得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of post-traumatic growth scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

項目t值P值t值P值與他人關(guān)系新的可能性個人力量人生感悟精神轉(zhuǎn)變總分干預前干預組（n=45）7.33±1.492 8.33±1.446 7.69±1.459 14.16±3.593 8.49±2.030 46.00±4.862對照組（n=45）7.20±1.486 8.44±1.546 7.53±1.408 14.53±3.514 8.91±2.255 46.60±5,582 0.25 0.352 0.515 0.504 0.934 0.529 0.672 0.726 0.608 0.615 0.353 0.598干預后干預組（n=45）8.84±1.566 10.09±1.607 16.31±3.383 9.36±1.525 10.58±1.925 55.11±5.457對照組（n=45）8.18±1.527 9.27±1.529 15.18±3.373 8.67±1.414 9.71±2.128 51.00±5.800 2.045 2.487 2.222 1.591 2.026 3.463 0.044 0.015 0.029 0.115 0.046 0.001

表4 2組患者干預前后心理韌性評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of psychological resilience scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

表4 2組患者干預前后心理韌性評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of psychological resilience scores between the two groups before and after intervention （scores，±s）

項目t值P值t值P值堅韌性自強樂觀總分干預前干預組（n=45）22.69±4.800 14.58±2.958 7.62±1.628 44.89±5.666對照組（n=45）22.02±4.664 15.20±3.101 7.33±1.462 44.51±6.771 0.668 0.974 0.886 0.287 0.506 0.333 0.378 0.775干預后干預組（n=45）24.73±4.387 16.22±2.844 9.33±1.624 50.29±5.550對照組（n=45）22.96±3.790 14.76±2.261 8.42±1.500 46.13±5.421 2.057 2.544 2.765 3.593 0.043 0.013 0.007 0.001

3.1 自我管理程序?qū)κ装l(fā)腦卒中患者康復自我效能水平的影響 本研究顯示干預前患者SSEQ 總得分處于偏低水平，表明患者未充分意識到疾病自我管理的重要性，與CHUMBLER等［22］研究結(jié)果一致。干預后患者SSEQ 得分較對照組顯著增高（P＜0.05），表明實施自我管理程序干預可有效提高腦卒中患者康復自我效能水平。自我效能是患者對自己是否能按時完成康復活動的信念，相關(guān)研究證實患者自理能力的恢復對其自我效能的提升有促進作用［23］。醫(yī)護人員應積極尋求提升腦卒中患者生活自理能力的策略，加強患者自我管理意識，充分調(diào)動患者主觀能動性，通過提高患者康復自我效能水平促進患者日常生活活動能力的恢復，逐步改善其殘疾狀態(tài)。

3.2 自我管理程序?qū)κ装l(fā)腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平的影響 首發(fā)腦卒中患者常伴有心理方面的改變，其中積極改變即為創(chuàng)傷后成長，有利于患者積極、樂觀地面對疾?。?4］。本研究與KUENEMUND等［25］研究結(jié)果一致，即干預前患者創(chuàng)傷后成長水平處于中下水平，分析原因可能為患者疾病相關(guān)知識匱乏，診斷為首發(fā)腦卒中后易出現(xiàn)負性情緒，自我感受負擔較重。通過實施自我管理程序干預，干預組患者與他人關(guān)系、新的可能性、個人力量、精神轉(zhuǎn)變4 個維度得分與總分明顯高于對照組，表明實施自我管理程序干預可針對性地幫助患者應對和適應現(xiàn)狀，糾正不良認知，構(gòu)建積極應對方式，可有效促進患者從創(chuàng)傷中自我恢復，改善心理狀況。另外，文化程度、性格特征、婚姻狀況等是腦卒中患者創(chuàng)傷后成長水平的主要影響因素［26-27］，醫(yī)護人員應從不同視角、多種途徑引導患者構(gòu)建積極應對方式，動態(tài)觀察其成長變化，注重引導患者體驗積極的成長狀態(tài)。

3.3 自我管理程序?qū)κ装l(fā)腦卒中患者心理韌性的影響 首發(fā)腦卒中患者因身體功能障礙、社會功能退化等因素，其心理韌性水平顯著降低，影響患者的健康狀態(tài)［28］。目前研究多關(guān)注于腦卒中患者的功能恢復情況，忽視了心理健康方面，應針對患者提高心理韌性水平建立有效的干預措施［29］。本研究顯示患者心理韌性水平較低，與LIU等［30］研究結(jié)果一致。實施自我管理程序干預后，患者心理韌性各維度得分和總分均明顯提高，提示自我管理程序干預可增強首發(fā)腦卒中患者的心理韌性，強化患者應對困難、疾病的能力，利于良好行為改善，提示醫(yī)護人員在關(guān)注患者肢體功能康復水平的同時，可通過增加心理韌性促進其肢體功能恢復。

制定包含任務導向型的自我管理干預程序充分重視了自我管理在患者康復中的作用，可以改善腦卒中患者自我管理行為，在提高患者康復自我效能水平、增強心理韌性、促進創(chuàng)傷后成長、加快康復進程等方面具有重要意義。目前國內(nèi)使用該干預方法的研究較少，可加強對腦卒中患者自我管理程序機制的研究，在此基礎(chǔ)上形成適宜性的理論框架，從而為干預方案的制定提供更科學合理的理論依據(jù)，應用科學合理的評價指標將自我管理程序在腦卒中患者或更大群體中推廣。