創傷性顱腦損傷伴脛骨骨折患者反芻性沉思與創傷后成長的相關性

王麗萍

鄭州市第九人民醫院，河南 鄭州450000

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）作為神經外科常見疾病，多因外力因素所致。相關研究顯示，TBI約占創傷患者的15%［1］。脛骨是膝關節最容易骨折的部位，報道指出TBI患者往往合并脛骨骨折，而合并脛骨骨折的TBI患者，治療難度較大，恢復時間相對較長［2］。同時，TBI伴脛骨骨折患者受創傷經歷、后遺癥等因素影響，會加重自身心理負擔，影響康復治療積極性，繼而阻礙治療的順利實施，降低患者生活質量［3］。既往臨床面對遭受創傷的患者，多重點關注其焦慮、抑郁的負面情緒，但有研究指出經歷創傷的患者除可能會產生一定不良情緒外，還可能會出現心理正性變化，如個體與他人關系、自我意識變化［4］。創傷后成長（post traumatic growth，PTG）是個體在經歷生活中一系列危機事件后體驗到的心理正性變化，研究顯示PTG程度對促進疾病轉歸、改善患者生活質量具有重要意義［5］。相關研究表明，TBI患者PTG水平受多因素影響，而低水平的PTG可能會加重患者負面情緒，阻礙臨床干預措施的順利實施，從而影響康復［6］。因此，明確TBI 伴脛骨骨折患者PTG現狀，并積極找出可能與之相關的因素，對縮短患者康復時間意義重大。

反芻性沉思是指個體在經歷創傷事件與負面情緒后反思、成長的認知過程，個體對創傷事件有意義的反芻性沉思利于自身更好的調節情緒，適應當下生活方式［7］。據報道，反芻性沉思傾向高利于提高患者自我效能感，改善生活質量，促進患者康復［8］。TBI伴脛骨骨折作為生活中重大創傷事件，除威脅患者生命安全外，還會對患者身心產生創傷及應激，而結合上述反芻性沉思對個體疾病轉歸的影響，TBI伴脛骨骨折患者反芻性沉思傾向高也可能對疾病康復有積極意義，且其可能與患者PTG 水平有關。而明確TBI伴脛骨骨折患者PTG水平與反芻性沉思的關系，有助于臨床制定針對性干預方案，改善患者PTG 水平，從而提高其生命質量，但目前TBI 伴脛骨骨折患者反芻性沉思與PTG水平的關系尚未明確。本研究通過觀察TBI伴脛骨骨折患者PTG水平，分析患者反芻性沉思與PTG 的關系，旨在指導早期干預、提高TBI伴脛骨骨折患者PTG水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第九人民醫院2019-04—2020-07收治的81例TBI伴脛骨骨折患者為研究對象。81 例患者中男43 例，女38 例；年齡24 ～53（38.62±6.52）歲；體重指數（BMI）17.2 ～24.8（21.23±2.33）kg/m2；致傷原因：車禍39 例，暴力傷12例，摔傷24例，其他6例。本研究獲得本院醫學倫理委員會同意，患者及家屬均知情本次研究，且簽署相關同意書。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①所有患者經頭顱CT檢查提示腦損傷，且伴脛骨骨折；②治療后格拉斯哥昏迷指數量表（GCS）［9］評分＞8分；③住院時間≥3周，病情處于穩定期；④具備基礎閱讀能力。（2）排除標準：①合并惡性腫瘤者；②哺乳或妊娠期患者；③精神障礙，交流異常的患者；④合并心、肝、腎等臟器功能不全者；⑤合并免疫系統或血液系統疾病者。

1.3 方法

1.3.1 PTG 水平評估及分組：采用創傷后成長評定量表（PTGI）［10］評估患者PTG 水平，量表包括個人力量（3 個條目）、新的可能性（4 個條目）、人生感悟（6個條目）、自我轉變（4個條目）、與他人關系轉變（3個條目），共20個條目，各條目均采用Likert6級評分法（完全無改變、改變非常少、改變少、有些改變、改變較多、改變非常多分別計0分、1分、2分、3分、4分、5分），量表總分為100分，得分越高提示患者PTG水平越高；PTGI 得分＜70 分為PTG 水平低下，反之PTG水平正常。

1.3.2 反芻性沉思傾向評估：采用事件相關反芻性沉思問卷（ERRI）評估，量表主要包括主動性反芻性沉思、侵入性反芻性沉思2個方面，量表共包含20個條目，各條目均采用Likert4 級評分法（從未發生、有時發生、經常發生、總是發生分別計0分、1分、2分、3分），量表總分為60 分，得分越高提示患反芻性沉思傾向越高。

1.3.3 基線資料調查：采用我院自制基線資料調查表，詳細閱讀患者病例資料，記錄患者基線資料一般情況，內容包括性別（男、女）、年齡、BMI、致傷原因（車禍、暴力傷、摔傷、其他）、文化程度（初中及以下、高中、專科及以上）、社會支持度［采用社會支持評定量表（SSRS）［11］評估，量表包括主觀支持、對支持利用度、客觀支持3個方面，共包括10個條目，計分標準：第1～4 條目、8～10 條目根據1～4 選項對應計1～4分；第5條目根據A、B、C、D各項目得分總和計分，其中各項目根據無、極少、一般、全力支持，分別對應計1～4 分；第6～7 條目根據回答情況計分，回答無任何來源計0 分，有來源則按照來源數目計分（1 個來源計1分），SSRS總分1～66分，得分越高提示患者社會支持度越高］等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料均經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；經Logistic回歸分析檢驗各主要基線資料對患者PTG水平的影響；反芻性沉思評分與PTG 評分的相關性采用一般線性雙變量Pearson 直線相關性分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TBI伴脛骨骨折患者PTG水平 81例TBI伴脛骨骨折患者PTG 水平低下32 例，占39.51%，PTGI 得分（63.24±6.12）分；49 例PTG 水平正常，占60.49%，PTGI得分（84.53±6.46）分。

2.2 不同PTG 水平的TBI 伴脛骨骨折患者相關基線資料比較 PTG 水平低下組文化程度、社會支持度評分、反芻性沉思傾向評分均低于PTG 水平正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間其他資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同PTG水平TBI伴脛骨骨折患者相關基線資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of relevant baseline data of TBI patients with tibial fractures with different PTG levels ［n（%）］

2.3 各因素對TBI伴脛骨骨折患者PTG水平的影響

2.3.1 單項Logistic 分析：將2.2 中差異有統計學意義的變量作為自變量，將TBI 伴脛骨骨折患者PTG水平情況作為因變量（1=PTG 水平低下，0=PTG 水平正常），經單項Logistic 回歸分析顯示，文化程度低、社會支持度低、反芻性沉思傾向低可能是TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平低下的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

2.3.2 Logistic 多元回歸模型分析：將TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平作為因變量（1=PTG 水平低下，0=PTG水平正常），將經單因素分析得到的影響因素作為協變量，同時納入性別、年齡等其他基線資料，建立Logistic 多元回歸模型，在校正性別、年齡等帶來的影響后，文化程度低、社會支持度低、反芻性沉思傾向低均是TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平低下的影響因素（OR＞1，P＜0.05），其中反芻性沉思傾向低帶來的影響最為顯著，可能為獨立危險因素。見表3。

2.4 反芻性沉思與PTG水平的相關性分析 經雙變量Pearson 直線相關性檢驗顯示，反芻性沉思（ERRI評分）與PTG 水平（PTGI 評分）呈正相關（r=0.765，P＜0.001）。見圖1。

表2 各因素對TBI伴脛骨骨折患者PTG水平影響的單項Logistic分析Table 2 Single logistic analysis of the influence of various factors on the PTG level of patients with TBI with tibial fracture

表3 各因素對TBI伴脛骨骨折患者PTG水平影響的Logistic多元回歸模型分析Table 3 Logistic multiple regression model analysis results of the influence of various factors on the PTG level of patients with TBI with tibial fracture

圖1 TBI伴脛骨骨折患者反芻性沉思（ERRI評分）與PTG水平（PTGI評分）相關性散點圖Figure 1 Scatter diagram of the correlation between ruminant meditation （ERRI score） and PTG level（PTGI score） in patients with TBI with tibial fracture

3 討論

TBI伴脛骨骨折患者康復過程較緩慢，康復治療期間可能會出現治療積極性低、負面情緒多的表現，繼而可能會影響PTG 水平，影響臨床干預［12］。相關研究顯示，高PTG水平利于TBI伴脛骨骨折患者調節當下生活狀態，減輕身心負擔，積極面對康復過程，促進疾病轉歸［13］。因此，探討TBI伴脛骨骨折患者的PTG水平，并找出可能與之相關的影響因素，對臨床早期干預、提高其PTG水平尤為重要。

本研究顯示，81 例TBI 伴脛骨骨折患者經PTGI評估32例PTG水平低下，占39.51%，與POWELL等［14］研究結果較為接近，提示TBI 伴脛骨骨折患者PTG水平不容樂觀，臨床應重視患者PTG 水平的評估與干預。反芻性沉思是個體對經歷的負性事件積極處理的過程，從疾病發生初始階段明確情況變化，并不斷調整自我適應行為，以減少真實自我與理想自我之間的差距［15］。反芻性沉思分為侵入性、主動性兩種，其中侵入性反芻性沉思是指個體對已發生的負性事件非控制聯想，繼而可能會產生負面情緒，影響臨床治療［16］。而主動性反芻性沉思是指個體在負性事件發生后，有意識的思想、控制自我不良情緒，并主動改變個體原有自我生活態度，建立新的生活信念，積極面對生活［17］。BALABAN 等［18］研究顯示，反芻性沉思對精神分裂癥患者PTG 存在正向影響，可通過提高患者PTG水平，使其建立治療信心，繼而促進疾病轉歸。結合上述研究結果猜測，TBI 伴脛骨骨折患者反芻性沉思可能與PTG水平也存在一定聯系，且二者之間可相互作用、相互影響。本研究顯示，PTG 水平低下組反芻性沉思傾向評分低于PTG水平正常組，提示TBI 伴脛骨骨折患者反芻性沉思傾向低；多元回歸分析顯示，反芻性沉思傾向低是TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平低下的影響因素；進一步經相關性檢驗顯示，反芻性沉思與PTG 水平呈正相關，證實上述猜測。分析其原因，反芻性沉思傾向高的個體會主觀控制負面情緒，避免負性情緒對生活的影響，同時改變原有消極生活態度，積極面對新的生活，從而提高PTG 水平。PTG 水平高的個體在積極調節當下生活狀態、配合臨床各項康復治療措施過程中，會主動性沉思當下生活的不足，從而提高反芻性沉思傾向［19］。醫護人員應鼓勵TBI 伴脛骨骨折患者宣泄自身不良情緒，引導其理智對待康復治療期間所遇到的問題，并重視患者主動性反芻性沉思的引導，使其發揮主觀能動性，繼而改善PTG水平。

除反芻性沉思帶來的影響外，本研究還發現文化程度低、社會支持度低均是TBI 伴脛骨骨折患者PTG 水平低下的影響因素。分析其原因，文化程度高的TBI 伴脛骨骨折患者會對創傷事件進行深刻反思，提高自我認知，繼而采取積極有效對應策略，提高PTG水平，而文化程度低的患者難以從創傷事件中得到深刻體會，可能會導致PTG水平下降［20］。醫護人員應對文化程度低的TBI 伴脛骨骨折患者做好健康宣教，強調創傷事件帶來的負面影響，以提高患者重視程度，改善PTG 水平。社會支持是心理應激反應的重要因素，不僅可對應激事件產生緩沖作用，還可調節患者心理情緒［21］。社會支持度高的TBI 伴脛骨骨折患者接受更多的關心與關愛，利于其保持自身良好治療心態，繼而使PTG處于高水平，而社會支持度低的患者無法感受到家人、朋友的關心，繼而可能會產生焦慮、抑郁的負面情緒，影響PTG水平［22］。醫護人員應鼓勵TBI伴脛骨骨折患者家屬、朋友予以其情感支持，使患者保持積極治療情緒，以改善PTG 水平。但本研究單項、多元Logistic 回歸分析顯示，文化程度低、社會支持度低對TBI伴脛骨骨折患者PTG水平的影響不及反芻性沉思，故未將其作為主要分析指標，且未探討二者與PTG水平的關系，未來仍需展開大樣本量、前瞻性研究加以驗證。

TBI伴脛骨骨折患者PTG水平不容樂觀，可能受反芻性沉思傾向影響，部分患者PTG水平低下，臨床應重視這類患者的早期合理干預，旨在提高TBI伴脛骨骨折患者PTG水平。