急性缺血性卒中機械取栓術后顱內出血的預測因素分析

王瑞，彭明洋，周星帆，殷信道，王同興*

作者單位：1.南京市中西醫結合醫院放射科，南京210014；2.南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)醫學影像科，南京210006

急性缺血性卒中具有發病率高、致殘率高、致死 率高等特點。雖然靜脈溶栓是治療卒中的有效方法，然而對于大血管閉塞的卒中患者血管再通率較低，療效欠佳［1］。血管內機械血栓切除術(mechanical thrombectomy，MT)可快速再通閉塞的顱內大血管，挽救缺血半暗帶組織，改善患者的臨床轉歸［2］。盡管MT治療能明顯改善卒中患者的臨床預后，但治療后可高達46.1%的患者會出現顱內出血(intracranial hemorrhage，ICH)并發癥，嚴重影響卒中預后［3-4］。目前已有較多研究認為血糖、發病時間、房顫等是靜脈溶栓治療后出血轉化的危險因素［5］。然而，對于卒中患者MT 后ICH 發生的預測因素的了解仍然有限。根據神經功能缺損的嚴重程度可將ICH 分為癥狀性顱內出血(symptomatic ICH，sICH)和無癥狀性顱內出血，sICH與不良預后相關［6］。本研究旨在通過評估急性缺血性卒中患者的MRI圖像及臨床資料，探討急性缺血性卒中患者MT后發生ICH預測因素。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2017 年1 月至2019 年6 月在南京市第一醫院經卒中綠色通道就診的急性缺血性腦卒中患者。納入標準：(1)前循環大血管閉塞的急性缺血性卒中患者；(2)發病時間為24 h以內；(3)EVT治療前行MRI 檢查；(4)治療后24 h 內CT 或MRI 復查隨訪；(5)治療后3個月有mRS隨訪資料。排除標準：(1)顱內出血、腫瘤或創傷；(2)MRI有運動偽影圖像無法評估；(3)治療后無CT 或MRI 復查；(4)治療后3 個月無預后隨訪資料。共135 例患者納入研究，其中男性82 例，女性53 例，平均年齡(69.38±11.52)歲。收集患者的基本臨床信息(性別、年齡、入院NIHSS 評分、發病至MRI檢查時間及發病至MT時間)及影響卒中預后的危險因素［高血壓、糖尿病、空腹血糖、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫］，隨訪3 個月的mRS 評分評估卒中患者預后，mRS 0～2 為預后良好組，mRS 3～6 為預后不良組。所有病人或家屬簽署知情同意書。本研究經南京市第一醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

所有患者均采用3.0 T MR 掃描設備(Magnetom Verio，Siemens Healthineer，Germany)進行檢查。MRI掃描序列包括FLAIR、DWI、MRA、PWI。部分掃描參數如下：DWI (SE 序列，TR 4090 ms，TE 98 ms，FA 180°，FOV 230 mm×230 mm，矩陣192×192，層厚6 mm，16 層，層 間 距1.3 mm，b=0、1000 s/mm2)。 PWI(GRE-EPI 序列，TR 1600 ms，TE 30 ms，FA 90°，FOV 230 mm×230 mm，矩陣128×128，層厚4 mm，20 層，持續時間88 s)。

1.3 影像分析

DWI 梗死體積、Tmax＞6 s 體積均由RAPID 軟件(iSchemia View，版本號：5.0.2)自動生成。DWI-PWI不匹配體積為Tmax＞6 s 體積減去DWI 梗死體積。ICH 定義為MT 術后24 h 內頭顱CT 或MRI 復查存在腦實質出血或蛛網膜下腔出血。對于部分由于對比劑滲出評估較困難者，由2名有經驗的診斷醫師根據術前MRI 及術后3～7 d 隨訪的MRI 綜合評估以判斷是否存在出血。并根據臨床癥狀將ICH分為無癥狀ICH和有癥狀ICH (symptomatic ICH，sICH)，sICH 定義為ICH 與臨床癥狀惡化具有時間相關性，且NIHSS 評分增加≥4分［7］。將無ICH和無sICH的患者定義為非sICH。血管再通程度用mTICI分級標準進行分級，通常將mTICI 分級2b～3 定義為完全血管再通，0～2a為無或部分血管再通。所有影像資料均由2 名有經驗的診斷醫師采用雙盲法進行分析，結果不一致時經協商后達成一致。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 19.0 統計學軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用獨立t 檢進行分析，計數資料采用例(%)表示，采用卡方檢驗進行統計學分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。應用Spearman等級相關分析變量參數(P＜0.05)與出血轉化的相關性。應用多元邏輯回歸分析變量參數(P＜0.05)在預測卒中出血轉化中的價值。

2 結果

2.1 急性缺血性卒中患者無ICH 與ICH 患者間各參數比較

135例卒中患者中56例(41.48%)經MT治療后出現ICH。與無ICH 組相比，ICH 組患者具有較高的空腹血糖［(129.08±18.87) mg/L 與(139.77±16.70) mg/L］HbA1c［(5.57±0.34)%與(5.99±0.42)%］及DWI 梗死體積(20.28±26.30) ml 與(5.99±0.42) ml 兩組間比較有統計學差異(t=-7.974，P＜0.001；t=-6.421，P＜0.001；t=-2.970，P=0.004)(圖1)。無ICH 組患者較ICH組具有較好的功能預后(2.03±1.86與3.25±1.97；t=-3.673，P＜0.001)。兩組間性別、年齡、入院NIHSS 評分、發病至MRI 檢查時間及發病至MT 時間、MT 前是否行靜脈溶栓治療及血管閉塞位置無明顯差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 急性缺血性卒中患者非sICH 與sICH 患者間各參數比較

135 例卒中患者中18 例(13.33%)經MT 治療后出現sICH。sICH 組患者DWI 梗死體積(52.21±50.23)明顯大于非sICH 組(24.28±29.99)，差異有統計學意義(t=-3.317；P=0.001)(圖2)。與非sICH 組相比，sICH 組 患 者 空 腹 血 糖［(134.28±6.24) mg/L 與(133.39±10.03) mg/L］、HbA1c ［(5.89±0.36)%與(5.70±0.42)%］稍高于無sICH，然而兩組間比較無統計學差異(P＞0.05)。非sICH 組患者較sICH 組具有較 好 的 功 能 預 后(2.39±2.03 與3.44±1.50；t=-2.107，P=0.037)。兩組間性別、年齡、入院NIHSS 評分、發病至MRI 檢查時間及發病至MT 時間、MT 前是否行靜脈溶栓治療及血管閉塞位置無明顯差異(P＞0.05)(表2)。

圖1 男，58歲，突發失語半小時。入院CT未見明顯異常密度影(A)，靜脈溶栓后立即行MRI檢查，MRI示左側側腦室旁急性腦梗死(B)，MT術后24 h復查CT示左側側腦室旁腦出血(C)，NIHSS評分未見明顯增加，為MT術后發生ICH，術后48 h示腦出血有所吸收(D) 圖2 男，66歲，右側肢體乏力4 h入院。入院CT左側顳葉似見大片狀低密度影，提示腦梗死可能(A)，靜脈溶栓后立馬行MRI檢查，MRI示左側顳葉大片狀急性腦梗死(B)，行MT術后24 h復查示左側側腦室旁、左側顳葉、左側顳部部分腦溝及大腦鐮高密度影，為腦出血及蛛網膜下腔出血(C)，臨床癥狀加重且NIHSS評分增加5分，為MT術后發生sICH，術后48 h示腦出血有所吸收(D)Fig.1 Male,58 years old,aphasia for half an hour.There was no obvious abnormal density on admission CT(A).MRI examination was performed immediately af‐ter intravenous thrombolysis.MRI(B)showed acute cerebral infarction on the left paraventricular;there was hemorrhage on the left paraventricular after MT therapy on 24 h follow-up CT(C).The patient showed ICH after MT therapy due to without NIHSS score increasing.The cerebral hemorrhage was absorbed mildly on 48 h after therapy(D).Fig.2 Male,66 years old,right limb weakness for 4 h.There was a large low density on admission CT,which maybe the cerebral infarction(A).MRI examination was performed immediately after intravenous thrombolysis.MRI(B)showed acute cerebral infarction on the left temporal lobe,There was hemor‐rhage on the left paraventricular,left temporal lobe,part sulcus of left temporal area and falx,which showed cerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage after MT therapy on 24 h follow-up CT(C).The patient showed sICH after MT therapy due to the severity of clinical symptoms and the NIHSS score increased by 5 points,the cerebral hemorrhage was absorbed mildly on 48 h after therapy(D).

圖3 無ICH與ICH間空腹血糖(A)、糖化血紅蛋白(B)、DWI梗死體積(C)間及非sICH與sICH間DWI梗死體積(D)散點圖Fig.3 Scatter plot of fasting blood glucose (A), glycosylated hemoglobin (B), DWI infarct volume (C) between non-ICH and ICH, DWI infarct volume be‐tween non-ICH and sICH(D).

2.3 變量(P＜0.05)與ICH相關性分析

Spearman 相 關 分 析 顯 示 血 糖(r=0.554；P＜0.001)、HbA1c (r=0.450；P＜0.001)、DWI 梗 死體 積(r=0.309；P＜0.001)與ICH 呈正相關(圖3A～C)。將所有變量納入多元邏輯回歸分析，選擇向前的條件進行分析，邏輯回歸分析結果顯示血糖［OR (95% CI)：1.233 (1.139～1.335)，P＜0.001］、HbA1c［OR (95% CI)：39.121 (7.537～203.052)，P＜0.001］、DWI 梗 死 體 積［OR (95% CI)：1.025 (1.006～1.044)，P=0.009］為預測卒中MT術后發生ICH的獨立預測因子。

2.4 DWI梗死體積與sICH相關性分析

表1 急性缺血性卒中患者MT術后無ICH與ICH間各參數比較Tab.1 Comparison of parameters between acute ischemic stroke patients without ICH and with ICH after MT therapy

表2 急性缺血性卒中患者MT術后非sICH與sICH患者間各參數比較Tab.2 Comparison of parameters between acute ischemic stroke patients with non-sICH and sICH after MT therapy

Spearman 相關分析顯示DWI 梗死體積(r=0.234；P=0.006)與sICH 呈正相關(圖3D)。將所有變量納入多元邏輯回歸分析，選擇向前的條件進行分析，邏輯回歸分析結果顯示DWI 梗死體積［OR (95% CI)：1.018 (1.006～1.030)，P=0.004］為預測卒中MT 術后發生sICH的獨立預測因子。

3 討論

3.1 急性缺血性卒中患者MT后ICH預測因素分析

ICH 作為卒中再灌注治療潛在的嚴重并發癥，可明顯影響卒中預后［8］。根據神經功能缺損的嚴重程度，ICH 可分為無癥狀性ICH 和癥狀性ICH。sICH 被認為是急性缺血性卒中血管再通后神經功能惡化和死亡的主要原因［9］。缺血半暗帶作為可挽救的缺血組織，是急性缺血性腦卒中再灌注治療的關鍵［10］。DWI-PWI 不匹配是目前臨床上應用最廣泛的半暗帶評估方法。目前已有較多研究認為年齡、收縮壓、卒中發病時間至治療時間等可預測卒中靜脈溶栓后ICH［10-11］。較低的ASPECTS 評分、動脈內溶栓是卒中MT 后ICH 的獨立危險因素［12-13］。然而，對于卒中患者MT 后臨床相關的ICH 可能危險因素和預測因素的了解仍然有限。

本研究通過對135 例急性前循環卒中患者分析發現,56 例(41.48%)經MT 治療后出血ICH,這與以往的研究結果相似[6]。急性缺血性卒中常由大動脈血管閉塞引起，大動脈血管閉塞時更容易出現血管內膜損傷，血管通透性增加，紅細胞外滲而發生ICH。與無ICH 組相比，ICH 組患者具有較高的空腹血糖水平、HbA1c。Nogueira 等［14］研究表明高血糖是急性缺血性腦卒中MT 術后發生HT 的獨立危險因素。HbA1c反映了過去2～3 個月血糖控制的平均水平，不受缺血性卒中及暫時血糖波動的影響［15］。急性缺血性腦卒中患者持續高血糖狀態可增加機體糖原的無氧酵解，導致乳酸等酸性代謝產物的堆積。酸性的體液環境對各種酶的活性、線粒體的功能有抑制作用，并增加基質金屬蛋白酶-9 含量。氧自由基等的生成加重梗死灶的損傷，增加出血轉化的發生風險［16］。本研究還比較了無ICH 組與ICH 組間MT 治療前DWI 梗死體積，發現ICH組DWI梗死體積明顯大于無ICH組。Kneihsl 等［17］認為較大的梗死體積與前循環卒中MT術后ICH的發生密切相關。Neuberger等［18］研究發現當梗死體積超過受累區域的1/3 時更容易在MT 術后發生ICH。無ICH 卒中患者MT 術后完全再通(mTICI 3 級)率明顯高于ICH 組?？赡艿臋C制為缺血最初導致局部血流量增加，MT 治療后可出現再灌注損傷，導致炎癥反應、氧化應激等破壞血腦屏障，從而造成顱內出血［19］。早期研究顯示出血性梗死被視為靜脈溶栓后血管再通的標志且與預后良好有關［20］。但對于前循環大動脈閉塞的急性卒中患者，MT后發生ICH與預后不良有關［21］。本研究結果顯示無ICH 的卒中患者預后明顯高于ICH 組。這與以前的研究結果一致［14］。因此，早期識別急性卒中患者MT 術后ICH 的危險因素，對改善患者預后具有重要意義。

3.2 急性缺血性卒中患者MT后sICH預測因素分析

本研究還進一步比較了非sICH 組與ICH 組各參數的差異。以往的研究顯示，與無ICH 及無癥狀性ICH 患者相比，sICH 的存在意味著早期神經功能惡化，轉歸不良及死亡風險增高［6］。在本研究中，13.33%的患者在MT 治療后出現sICH。且非sICH 組患者的預后明顯好于sICH 組，這與以往的研究結果一致［22］。以往的研究多為半定量分析，本研究通過對梗死體積、PWI 灌注異常體積及半暗帶體積定量分析卒中MT 術后發生ICH、sICH 的影響因素。結果顯示sICH 組患者較非sICH 組患者梗死體積較大，而兩組間空腹血糖和HbA1c 無明顯差異。兩組間PWI 灌注異常體積及半暗帶體積均無明顯差異。為了進一步探討MT 術后發生ICH 和sICH 的影響因素，我們進行了Spearman相關分析和多元邏輯回歸分析。研究結果顯示顯示血糖、糖化血紅蛋白、DWI 梗死體積與ICH 呈正相關，且為預測卒中MT 術后發生ICH 的獨立預測因子。DWI 梗死體積與sICH 呈正相關，且DWI 梗死體積為預測卒中MT 術后發生sICH 的獨立預測因子。以往的研究表明，梗死體積半定量分級系統ASPECTS評分可作為卒中血管再通后ICH的獨立預測指標［23］。較低的ASPECTS 評分與卒中MT 術后ICH 發生、不良的功能預后及較高的致死率密切相關。Hao等［7］發現 較 低的ASPECTS 評分同樣 與MT 術后sICH有關。

3.3 局限性

本研究尚存在不足：首先，本研究sICH樣本量較小。其次，出于倫理的考慮，對于經過頭顱CT及臨床評估需要靜脈溶栓的患者，MRI 掃描均在靜脈溶栓后開始。為了降低靜脈溶栓對MRI圖像的影響，本研究所有患者均經急診綠色通道，盡快安排MRI掃描及MT治療。

3.4 結論

綜合評估血糖、糖化血紅蛋白、DWI 梗死體積可預測急性缺血性卒中MT 術后ICH、sICH 的發生，指導臨床進行個性化治療、改善患者預后。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。