臨床路徑應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中的研究

程春郁，程遙，侯磊，劉瑩，陳舒

1.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院神經(jīng)六科，黑龍江齊齊哈爾 161000；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院教務(wù)科，黑龍江齊齊哈爾 161000

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)外競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，國(guó)家社會(huì)發(fā)展戰(zhàn)略最終為人才發(fā)展戰(zhàn)略，而高素質(zhì)、高知識(shí)儲(chǔ)備大學(xué)生培養(yǎng)的質(zhì)量已成為影響我國(guó)綜合國(guó)力提升和參與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力至關(guān)重要的影響因素[1-2]。因此，大學(xué)生的培養(yǎng)在我國(guó)整個(gè)高等教育系統(tǒng)中具有極為重要的戰(zhàn)略地位，既可以提高我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，又可以實(shí)現(xiàn)民族復(fù)興的偉大使命，是時(shí)代賦予我們的艱巨而崇高的任務(wù)[3]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個(gè)國(guó)家的基礎(chǔ)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的水平可以體現(xiàn)一個(gè)國(guó)家的綜合國(guó)力。醫(yī)療衛(wèi)生水平的高低可以反映出一個(gè)國(guó)家的現(xiàn)代化文明程度。醫(yī)療水平越高，則國(guó)家的綜合國(guó)力越強(qiáng)；醫(yī)療水平越低，則國(guó)家的綜合國(guó)力越弱。醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)是一個(gè)漫長(zhǎng)而艱苦的過(guò)程，涉及各個(gè)方面[4-6]。臨床路徑概念為根據(jù)某一特定的疾病設(shè)計(jì)制訂一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和標(biāo)準(zhǔn)化治療過(guò)程，是一個(gè)針對(duì)臨床診療過(guò)程的綜合模式，主要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念和治療指南確定和指導(dǎo)疾病診治全過(guò)程，在疾病的預(yù)防、監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和康復(fù)方面都嚴(yán)格遵守設(shè)計(jì)好的臨床路徑來(lái)完成，給臨床醫(yī)護(hù)人員提供了規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的診療方案[7-8]。該課題選取2017 級(jí)學(xué)生40 名為研究組，選取2016 級(jí)學(xué)生40 名為對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課，研究組將臨床路徑教學(xué)應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中，后者有助于培養(yǎng)學(xué)生的規(guī)范化臨床思維能力和解決臨床問(wèn)題的基本能力，為今后成長(zhǎng)為更優(yōu)秀的臨床醫(yī)生打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 級(jí)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)生（包括臨床實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)、影像專業(yè)、婦產(chǎn)專業(yè)等，學(xué)生人數(shù)40 名，年齡23～24 歲；男27 名，女13 名）作為對(duì)照組，實(shí)行傳統(tǒng)教學(xué)模式；2017 級(jí)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬三院實(shí)習(xí)學(xué)生（包括臨床實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)、影像專業(yè)、婦產(chǎn)專業(yè)等，學(xué)生人數(shù)40 名，年齡22～24 歲；男24 名，女16 名）作為研究組，開展引入臨床路徑教學(xué)模式。兩組學(xué)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組引入臨床路徑的教學(xué)方式進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)，由一位講師職稱以上的專職教師負(fù)責(zé)。先由帶教老師向?qū)W生介紹臨床路徑的概念、基本理論、適用范圍等背景資料，并講述國(guó)外和國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的臨床路徑現(xiàn)狀、實(shí)施過(guò)程和完成經(jīng)驗(yàn)，使學(xué)生對(duì)臨床路徑有個(gè)初步的了解。以該院神經(jīng)內(nèi)科制定并使用的神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病臨床路徑為基礎(chǔ)，如腦梗死、腦出血、TIA 等疾病的診斷、病史的詢問(wèn)、病歷書寫、臨床檢驗(yàn)檢查選擇、治療方案選擇等均按照臨床路徑進(jìn)行。由帶教教師提前選必須掌握的取典型病例，根據(jù)病例完成臨床路徑文本資料的制定，提前將典型病例資料和制訂好的臨床路徑文本發(fā)給學(xué)生，學(xué)生由教師指導(dǎo)，從問(wèn)診和體格檢查開始，根據(jù)以上資料給出臨床初步診斷，并給出合適的治療方案；實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)臨床路徑文本，查閱相關(guān)資料和翻閱參考相關(guān)教材書籍等完成歸納分析解答和總結(jié)資料。整個(gè)教學(xué)模式采用 “教前預(yù)習(xí)+自學(xué)練習(xí)+學(xué)前討論+自主發(fā)言+教后總結(jié)”于一體的模式。

對(duì)照組采用以往傳統(tǒng)的科室輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)帶教法，實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)科室后，由帶教教師對(duì)該科室內(nèi)的臨床教學(xué)和要求進(jìn)行介紹，根據(jù)該科室實(shí)習(xí)大綱的要求，由帶教老師指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生按常規(guī)模式收治患者，并根據(jù)計(jì)劃完成日常三級(jí)教學(xué)查房，對(duì)于查房出現(xiàn)的問(wèn)題由教師及時(shí)講解。

1.3 觀察指標(biāo)

①學(xué)期末時(shí)，由帶教老師組織兩組學(xué)生進(jìn)行病歷書寫、病例分析、臨床操作、理論知識(shí)4 個(gè)項(xiàng)目的考核，滿分各100 分。②由帶教教師發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)對(duì)臨床路徑教學(xué)的滿意度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣滿意度、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維滿意度、針對(duì)患者的規(guī)范化滿意度、對(duì)個(gè)體化診療的滿意度和帶教教師授課滿意度，每個(gè)條目均設(shè)有5個(gè)選項(xiàng)，評(píng)分范圍1～5 分。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+一般人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較

研究組病歷書寫成績(jī)（87.70±3.72）分、病例分析成績(jī)（85.90±3.12）分、臨床操作成績(jī)（83.40±2.57）分、理論知識(shí)成績(jī)（86.40±3.13）分與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較[（±s），分]

2.2 臨床路徑帶教實(shí)施情況調(diào)查

調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放40 份，回收40 份，回收率為100%。研究組調(diào)查問(wèn)卷中，在學(xué)生對(duì)帶教方法的滿意度、對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣滿意度、對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的滿意度、針對(duì)患者規(guī)范化的滿意度、對(duì)個(gè)體化診療的滿意度、帶教教師授課滿意度都達(dá)到90%及以上。見(jiàn)表2。

表2 臨床路徑帶教組學(xué)生滿意情況[n（%）]

3 討論

醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床醫(yī)師除要具備豐富的臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，還要具備正確的臨床思維能力、自我學(xué)習(xí)能力和善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)帶教法是以帶教教師主動(dòng)講授診療過(guò)程為主的主動(dòng)講授法，學(xué)生是被動(dòng)學(xué)習(xí)者，帶教教師帶著實(shí)習(xí)學(xué)生到病房查房，了解患者的疾病情況，然后教師統(tǒng)一組織學(xué)生集中將疾病診斷過(guò)程講解給學(xué)生。屬于床旁教學(xué)，學(xué)生在教師講授后，被動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體和診斷，教師無(wú)法掌握學(xué)生對(duì)知識(shí)真正的掌握程度，也不能有效激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生就會(huì)對(duì)教師產(chǎn)生依賴性，等待教師指導(dǎo)，不會(huì)利用自己的頭腦去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題和解決問(wèn)題，為解決以上矛盾激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，需要找出適合現(xiàn)在教學(xué)模式的帶教方法[9-11]。

臨床路徑（clinical pathway，CP）是根據(jù)某種疾病的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和康復(fù)個(gè)性化制定的治療計(jì)劃，是具有嚴(yán)格順序和準(zhǔn)確時(shí)間的一整套完善的治療過(guò)程，是規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化的，其目的是使醫(yī)療對(duì)象獲得最佳的治療，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[12-14]。將CP 理念和平臺(tái)應(yīng)用到臨床教學(xué)過(guò)程中，稱為臨床路徑式教學(xué)法，其最早由美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展。臨床路徑作為一種教學(xué)方法，在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)得到普遍應(yīng)用。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)已有60%以上的醫(yī)院應(yīng)用了這一方法。CP 引入我國(guó)時(shí)日尚淺，未作為常用的臨床教學(xué)方法。近年我國(guó)在借鑒各國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)情及時(shí)總結(jié)調(diào)整，也將CP 教學(xué)法引入臨床教學(xué)過(guò)程中[15]。

合理利用現(xiàn)代教育技術(shù)，將臨床路徑教學(xué)應(yīng)用神經(jīng)科疾病的教學(xué)，將會(huì)明顯改善臨床具體病例與教學(xué)環(huán)節(jié)不一致的矛盾，大大提高帶教效果。對(duì)此種教學(xué)模式的改革，國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)學(xué)院校也正在探索實(shí)踐中，但目前正處于百花齊放，百家爭(zhēng)鳴階段[16-18]。該研究結(jié)果可見(jiàn)，研究組病歷書寫成績(jī)（87.70±3.72）分、病例分析成績(jī)（85.90±3.12）分、臨床操作成績(jī)（83.40±2.57）分、理論知識(shí)成績(jī)（86.40±3.13）分與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組學(xué)生對(duì)帶教方法的滿意度、對(duì)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣滿意度、對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的滿意度、針對(duì)患者規(guī)范化的滿意度、對(duì)個(gè)體化診療的滿意度、對(duì)帶教教師授課滿意度均達(dá)到90%及以上。

綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個(gè)國(guó)家的基礎(chǔ)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的水平可以體現(xiàn)一個(gè)國(guó)家的綜合國(guó)力，因此，需抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。臨床路徑應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程可提高教學(xué)質(zhì)量，能明顯改善臨床具體病例與教學(xué)環(huán)節(jié)不一致的矛盾，值得全面推廣應(yīng)用。