什么樣的肺結(jié)節(jié)最危險

侯代倫

近年來，胸部CT在體檢中的應用越來越普遍，很多人在做完CT后被告知：肺上長了結(jié)節(jié)。這個結(jié)果令人們不安，有人甚至覺得“肺結(jié)節(jié)等于肺癌等于毀了我的后半生”。

我們今天從醫(yī)學影像學的角度，給大家講講什么是肺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)該怎么辦？也說說它是不是肺癌，或會不會發(fā)展為肺癌。

小結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)怎么劃分

在醫(yī)學上，“結(jié)節(jié)”是一種對形態(tài)的描述。通常，肺內(nèi)看起來像圓形且直徑小于30毫米的病灶都稱為“結(jié)節(jié)”。

按照CT圖像上結(jié)節(jié)密度的不同，結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)和亞實性結(jié)節(jié)，而亞實性結(jié)節(jié)又分為部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。簡單來說，實性結(jié)節(jié)是指看起來和人體軟組織密度相似的病灶；部分實性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既有模糊的部分又有較高密度部分的病灶；而磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的、半透明的結(jié)節(jié)影。

病灶直徑大于或等于10毫米的稱為大結(jié)節(jié)。肺大結(jié)節(jié)的成因和肺小結(jié)節(jié)的成因基本類似，但在危險度和重視程度上，肺大結(jié)節(jié)普遍比肺小結(jié)節(jié)的程度要高。有的需要根據(jù)結(jié)節(jié)表現(xiàn)的形態(tài)特點，并結(jié)合患者有無癥狀以及其他的檢驗指標決定是否進行干預。

病灶直徑小于10毫米的稱為小結(jié)節(jié)。目前，肺小結(jié)節(jié)檢出率的增多與CT檢查的普及有關。據(jù)統(tǒng)計，每500個人進行胸部體檢有10個被發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，而這其中約90%的人沒有任何臨床表現(xiàn)。

小結(jié)節(jié)有時因“發(fā)炎”造成

我們來重點說說CT檢查中出現(xiàn)最多，危害“難辨”的肺小結(jié)節(jié)。

肺小結(jié)節(jié)在人體內(nèi)出現(xiàn)的原因大致分為3種：炎性疾病、先天性疾病和腫瘤。炎性疾病就是通常所說的“發(fā)炎了”。“發(fā)炎”可以是由灰塵、細菌、真菌等感染引起，也可以是自身免疫問題引起。炎癥吸收以后就可能遺留一些類似于皮膚瘢痕的肺纖維條索、肺結(jié)節(jié)等。先天性疾病也可呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)樣的表現(xiàn)，比如血管畸形的時候，小血管盤繞、扭曲，一旦被CT掃及，就可能表現(xiàn)為在肺內(nèi)較高密度的結(jié)節(jié)樣病灶。至于腫瘤，可分為良性腫瘤、癌前病變和肺癌，其中癌前病變是指繼續(xù)發(fā)展下去具有癌變可能的一些病變。

從肺小結(jié)節(jié)的成因上來看就能明白：小結(jié)節(jié)與肺癌劃不了等號。肺癌的確診需要病理學診斷，也就是說要從微觀角度，從小小的細胞身上看是不是惡性的；而影像檢查只是從形態(tài)上看，是宏觀的角度，并不能確定肺小結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

結(jié)節(jié)像花朵或是癌癥高危征象

一般來講，醫(yī)生會結(jié)合CT征象具體分析結(jié)節(jié)危險性的高低。對于實性結(jié)節(jié)，直徑小于5毫米的實性結(jié)節(jié)為低危結(jié)節(jié)；直徑介于5～15毫米且無明顯惡性CT征象的結(jié)節(jié)為中危結(jié)節(jié)；直徑大于15毫米或直徑在8～15毫米之間，比如像花朵一樣長了小花瓣（醫(yī)學上稱之為“分葉”）、周圍有毛刺、與胸膜有牽拉（主要是由于肺癌間質(zhì)中纖維組織收縮作用所致的向心性牽拉）等惡性CT征象的結(jié)節(jié)，為肺癌高危結(jié)節(jié)。注意，良惡性結(jié)節(jié)都可以牽拉胸膜，這需要由影像科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗加以區(qū)分。

在實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率是最高的，因此，其肺癌風險度評價標準也不同。部分實性結(jié)節(jié)的肺癌風險度評價標準是以直徑8毫米為界，大于者為高危結(jié)節(jié)，小于或等于者為中危結(jié)節(jié)。而肺純磨玻璃密度結(jié)節(jié)直徑大于5毫米者為中危結(jié)節(jié)，小于者為低危結(jié)節(jié)。

為何部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高？這是與腫瘤細胞的數(shù)量息息相關的。當腫瘤細胞較少時，腫瘤細胞多沿貼附于肺泡壁生長，肺泡含氣量略減少，表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)；隨著腫瘤細胞增多，部分腫瘤細胞脫落于肺泡腔內(nèi)，肺泡的含氣量相應減少，表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)增大或建議手術

CT檢查發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)后需要綜合分析，最好是多學科會診，以決定下一步應該采取的處理措施。醫(yī)生不僅需要考慮肺小結(jié)節(jié)的危險評分，還要考慮患者是否具有高危因素。依據(jù)《2017年肺癌國際指南》需要把年齡、性別、吸煙史、種族、有肺癌病史和家族史，以及致癌物暴露史等因素綜合考慮。

直徑小于6毫米的單個或多個結(jié)節(jié)低風險者，無需隨訪復查。對于高危人群，實性結(jié)節(jié)12個月后復查CT，部分實性結(jié)節(jié)3～6個月復查，如無變化可每隔2～4年隨訪一次。直徑為6～8毫米的實性結(jié)節(jié)可6～8個月復查CT，18～24個月再復查CT；部分實性結(jié)節(jié)3～6個月復查CT；磨玻璃結(jié)節(jié)可6～12個月復查CT。如結(jié)節(jié)增大、產(chǎn)生實性成分或?qū)嵭猿煞衷龃笄页掷m(xù)存在，建議手術。

有些高危征象評分很高的結(jié)節(jié)，即使無變化或變化不大，可能也需要手術切除。

診斷肺癌不是一個簡單的過程，單純一個科室已經(jīng)不能完成這項任務。結(jié)合結(jié)節(jié)特征及肺部疾病背景，如肺氣腫、肺纖維化，高危征象評分高的病例多數(shù)都需要多學科會診。高危征象評分很高的結(jié)節(jié)，經(jīng)過多學科會診后認為應當干預的，才會手術切除或消融治療。如果是感染形成的結(jié)節(jié)，就要根據(jù)病原菌的不同分別應用藥物治療。

總之，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后，要遵從醫(yī)囑，根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)和危險性及時采取干預措施，并定期隨訪。