什么樣的肺結節最危險

侯代倫

近年來，胸部CT在體檢中的應用越來越普遍，很多人在做完CT后被告知：肺上長了結節。這個結果令人們不安，有人甚至覺得“肺結節等于肺癌等于毀了我的后半生”。

我們今天從醫學影像學的角度，給大家講講什么是肺結節，發現肺結節該怎么辦？也說說它是不是肺癌，或會不會發展為肺癌。

小結節和大結節怎么劃分

在醫學上，“結節”是一種對形態的描述。通常，肺內看起來像圓形且直徑小于30毫米的病灶都稱為“結節”。

按照CT圖像上結節密度的不同，結節分為實性結節和亞實性結節，而亞實性結節又分為部分實性結節和磨玻璃密度結節。簡單來說，實性結節是指看起來和人體軟組織密度相似的病灶；部分實性結節是指其內既有模糊的部分又有較高密度部分的病灶；而磨玻璃密度結節是指肺內模糊的、半透明的結節影。

病灶直徑大于或等于10毫米的稱為大結節。肺大結節的成因和肺小結節的成因基本類似，但在危險度和重視程度上，肺大結節普遍比肺小結節的程度要高。有的需要根據結節表現的形態特點，并結合患者有無癥狀以及其他的檢驗指標決定是否進行干預。

病灶直徑小于10毫米的稱為小結節。目前，肺小結節檢出率的增多與CT檢查的普及有關。據統計，每500個人進行胸部體檢有10個被發現有肺結節，而這其中約90%的人沒有任何臨床表現。

小結節有時因“發炎”造成

我們來重點說說CT檢查中出現最多，危害“難辨”的肺小結節。

肺小結節在人體內出現的原因大致分為3種：炎性疾病、先天性疾病和腫瘤。炎性疾病就是通常所說的“發炎了”。“發炎”可以是由灰塵、細菌、真菌等感染引起，也可以是自身免疫問題引起。炎癥吸收以后就可能遺留一些類似于皮膚瘢痕的肺纖維條索、肺結節等。先天性疾病也可呈現出結節樣的表現，比如血管畸形的時候，小血管盤繞、扭曲，一旦被CT掃及，就可能表現為在肺內較高密度的結節樣病灶。至于腫瘤，可分為良性腫瘤、癌前病變和肺癌，其中癌前病變是指繼續發展下去具有癌變可能的一些病變。

從肺小結節的成因上來看就能明白：小結節與肺癌劃不了等號。肺癌的確診需要病理學診斷，也就是說要從微觀角度，從小小的細胞身上看是不是惡性的；而影像檢查只是從形態上看，是宏觀的角度，并不能確定肺小結節的性質。

結節像花朵或是癌癥高危征象

一般來講，醫生會結合CT征象具體分析結節危險性的高低。對于實性結節，直徑小于5毫米的實性結節為低危結節；直徑介于5～15毫米且無明顯惡性CT征象的結節為中危結節；直徑大于15毫米或直徑在8～15毫米之間，比如像花朵一樣長了小花瓣（醫學上稱之為“分葉”）、周圍有毛刺、與胸膜有牽拉（主要是由于肺癌間質中纖維組織收縮作用所致的向心性牽拉）等惡性CT征象的結節，為肺癌高危結節。注意，良惡性結節都可以牽拉胸膜，這需要由影像科醫生根據經驗加以區分。

在實性結節、部分實性結節和磨玻璃密度結節中，部分實性結節的惡性概率是最高的，因此，其肺癌風險度評價標準也不同。部分實性結節的肺癌風險度評價標準是以直徑8毫米為界，大于者為高危結節，小于或等于者為中危結節。而肺純磨玻璃密度結節直徑大于5毫米者為中危結節，小于者為低危結節。

為何部分實性結節的惡性概率最高？這是與腫瘤細胞的數量息息相關的。當腫瘤細胞較少時，腫瘤細胞多沿貼附于肺泡壁生長，肺泡含氣量略減少，表現為磨玻璃結節；隨著腫瘤細胞增多，部分腫瘤細胞脫落于肺泡腔內，肺泡的含氣量相應減少，表現為實性結節。

結節增大或建議手術

CT檢查發現肺小結節后需要綜合分析，最好是多學科會診，以決定下一步應該采取的處理措施。醫生不僅需要考慮肺小結節的危險評分，還要考慮患者是否具有高危因素。依據《2017年肺癌國際指南》需要把年齡、性別、吸煙史、種族、有肺癌病史和家族史，以及致癌物暴露史等因素綜合考慮。

直徑小于6毫米的單個或多個結節低風險者，無需隨訪復查。對于高危人群，實性結節12個月后復查CT，部分實性結節3～6個月復查，如無變化可每隔2～4年隨訪一次。直徑為6～8毫米的實性結節可6～8個月復查CT，18～24個月再復查CT；部分實性結節3～6個月復查CT；磨玻璃結節可6～12個月復查CT。如結節增大、產生實性成分或實性成分增大且持續存在，建議手術。

有些高危征象評分很高的結節，即使無變化或變化不大，可能也需要手術切除。

診斷肺癌不是一個簡單的過程，單純一個科室已經不能完成這項任務。結合結節特征及肺部疾病背景，如肺氣腫、肺纖維化，高危征象評分高的病例多數都需要多學科會診。高危征象評分很高的結節，經過多學科會診后認為應當干預的，才會手術切除或消融治療。如果是感染形成的結節，就要根據病原菌的不同分別應用藥物治療。

總之，CT檢查發現肺部結節后，要遵從醫囑，根據結節的性質和危險性及時采取干預措施，并定期隨訪。