非藥物干預緩解成人肌內注射引起注射部位疼痛的網狀Meta分析

王譽嬙，羅靜玥，王國富，曾艷麗*

1.山西醫科大學，山西030001；2.成都中醫藥大學;3.成都市第五人民醫院

肌內注射(intramuscular injection,IM)是臨床常用的注射方法，與皮下注射相比，其優勢為肌纖維血供豐富，吸收快且作用時間長。在進行刺激性濃縮、黏稠藥物治療時，比皮下組織敏感度低[1]，是首選的注射給藥途徑[2]。世界衛生組織(WHO)年度報告顯示，全球約1 600萬次肌內注射中，90%用于治療，5%用于疫苗接種[3]。然而，肌內注射引起注射部位疼痛會導致病人痛苦不適。有研究顯示，40%病人受到注射疼痛困擾，22%病人因注射恐懼而逃避、中斷治療，降低了治療的依從性[4-5]。此外，低估病人注射部位疼痛會引發一系列醫患矛盾[6]。目前，臨床上常用的干預措施包括藥物和非藥物干預，與藥物干預相比，非藥物干預不增加醫療成本、治療時間及潛在副作用。然而，非藥物干預在控制注射過程中疼痛效果的優劣尚無定論。鑒于此，本研究采用網狀Meta分析對多種緩解成人肌內注射疼痛的非藥物干預方法進行效果評估，以期減輕病人肌內注射疼痛，改善病人就醫體驗和滿意度，為臨床選擇最佳的非藥物干預方法提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。②研究對象：醫院或社區接受肌內注射病人，年齡≥18歲。③干預措施：試驗組采用非藥物干預緩解肌內注射疼痛；對照組為常規肌內注射。④結局指標：疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)。

1.2 排除標準

①藥物方法緩解疼痛；②中英文以外的其他語言；③重復發表的文獻；④定性研究；⑤混雜多種注射途徑，無法獲取數據文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、PsycINFO、萬方(WanFang database)、中國知網(CNKI)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，同時追溯納入文獻的參考文獻，檢索時間均為建庫至2020年3月31日。檢索方式均采用主題詞與自由詞相結合，根據不同的數據庫確定檢索策略。英文檢索詞包括intramuscular injection,pain,randomized；中文檢索詞為肌內注射、疼痛、隨機對照。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 injections,intramuscular[MeSH]

#2 intramuscular injection*[Title/Abstract]

#3 intramuscular injections[Title/Abstract]

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 pain[MeSH]

#6 pain[Title/Abstract]

#7 #5 OR #6

#8 randomise*[Title/Abstract]

#9 randomize*[Title/Abstract]

#10 trial*[Title/Abstract]

#11 experimental[Title/Abstract]

#12 #8 OR #9 OR #10 OR #11

#13 #4 AND #7 AND #12

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者分別進行文獻篩選、提取資料并交叉核對。若有分歧，則通過討論或與第3方協商解決。文獻篩選時首先閱讀文獻題錄，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，聯系原始研究作者獲取未確定但對本研究非常重要的信息。資料提取內容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；②研究對象的基線特征，包括各組病例數、病人基本情況(包括年齡、性別等)；③干預措施的具體細節；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量。

1.5 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究者獨立依據Cochrane手冊5.1.0的RCT偏倚風險評估工具進行質量評價并交叉核對結果。包括：①隨機分組；②隨機分配隱藏；③對干預實施者及研究對象實施盲法；④對結果測評者實施盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥失訪及處理情況；⑦其他方面的偏倚來源。若研究完全符合這些標準，則發生各種偏倚的可能性極小，研究質量可評為A級；若研究部分符合這些標準，則發生各種偏倚可能性的程度為中等，研究質量可評為B級；若研究完全不符合這些標準，則發生各種偏倚的可能性極大，研究質量可評為C級。2名研究者對研究分別獨立進行評價，意見出現分歧時協商或由第3方解決。

1.6 統計學方法

采用Stata 14.0軟件進行數據分析。本研究結局指標為連續性變量，采用標準化均方差(standardize mean difference，SMD)及其95%置信區間(95%CI)為效應分析統計量，各效應量均提供其95%CI。采用節點劈裂模型(node-split model，NM)進行非一致性檢驗，若差異無統計學意義(P>0.05)，則采用一致性模型(consistency model，CM)進行網狀Meta分析并將結果進行排序；反之，則采用非一致性模型(inconsistency model，IM)進行分析。通過累計排序概率圖下面積(surface under the cumulative ranking，SUCRA)的大小來預測各干預措施效果優劣[7]，并繪制漏斗圖分析發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢相關文獻2 568篇，經流程逐層篩選后，最終納入15篇文獻[8-22]，涉及1 180例病人及12種非藥物干預措施。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 方法學質量評價

納入的15篇文獻中，9項研究有明確的隨機分配方法；3項研究明確提及分配隱藏；5項研究明確采用了對參與者及研究者施盲；11項研究對結局測評者進行了施盲。鑒于此類干預研究的性質，不可能對參與者采取盲法。因此，本研究達成共識，10項研究對“參與者及研究者盲法”的偏倚為“不清楚”。所有研究的結果數據完整，并進行了意向性分析；詳細描述了退出與失訪情況；選擇性報告與其他偏倚來源為“不清楚”。詳見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.4 網狀Meta分析結果

納入的干預措施共12種，包括兩針頭法、穴位按壓、指壓、使用shot blocker工具、Z徑路法、留置氣泡、Z路徑+留置氣泡、使用buzzy工具、皮膚牽拉、加壓及肌肉快速松解綜合干預、注射體位、偽穴按壓(髂后上棘外側5寸處)和常規注射法。網狀關系圖顯示，穴位按壓與常規注射法比較的研究最多；Z徑路法、兩針頭法、使用shot blocker工具比較的研究較多；指壓、留置氣泡、Z路徑+留置氣泡、使用buzzy裝置、皮膚牽拉、加壓及肌肉快速松解綜合干預、注射體位、偽穴按壓與常規注射法比較的研究較少。其中，穴位按壓、偽穴按壓與常規注射法之間，Z徑路法、注射體位與常規注射法之間均形成閉合環，說明既有直接比較，又有間接比較；其余干預措施之間并無直接比較的證據。詳見圖2。不一致性檢驗節點劈裂模型結果顯示差異有統計學意義(P>0.05)，提示直接比較和間接比較結果一致。網狀Meta分析結果顯示，在緩解成人肌內注射引起疼痛效果方面，穴位按壓優于常規注射[MD=-2.74，95%CI(-4.76,-0.72)]，詳見圖3、圖4。

圖2 不同干預措施減輕疼痛效果比較的網狀關系圖

圖3 不同干預措施緩解疼痛比較的網狀Meta分析

2.5 網狀Meta分析結果排序

不同干預措施緩解成人肌內注射疼痛效果的優劣順序依次為：穴位按壓(SUCRA=0.84)、使用buzzy工具(SUCRA=0.62)、使用shot blocker工具(SUCRA=0.59)、皮膚牽拉、加壓伴肌肉快速松解綜合干預(SUCRA=0.56)、偽穴按壓(SUCRA=0.56)、Z路徑+留置氣泡(SUCRA=0.47)、兩針頭法(SUCRA=0.45)、注射體位(SUCRA=0.44)、指壓(SUCRA=0.44)、Z徑路法(SUCRA=0.39)、留置氣泡(SUCRA=0.36)、常規注射(SUCRA=0.31)。詳見圖5。

圖4 不同干預措施減輕疼痛效果的網狀Meta分析[SMD(95CI%)]

圖5 不同干預措施緩解疼痛比較的結果排序

2.6 發表偏倚

對于不同非藥物干預措施緩解肌內注射疼痛效果，繪制漏斗圖，詳見圖6。

圖6 不同干預措施緩解注射疼痛效果的漏斗圖

3 討論

注射疼痛是由針刺引起的機械傷，損傷了位于皮膚和組織中的神經纖維末端[23]。此外，當藥物進入肌肉，刺激肌肉紡錘上的疼痛受體時，病人就會出現疼痛[24]。某些pH值較低的藥物，尤其是抗生素和維生素，會加劇疼痛[17]。根據疼痛門控理論，非藥物干預方法控制注射疼痛是通過激活大直徑低閾值機械感受性神經纖維來抑制小直徑疼痛纖維動作電位的傳遞，從而阻止大腦感覺到疼痛的刺激[25-26]。目前，尚無針對非藥物干預緩解病人肌內注射過程中注射部位疼痛效果系統研究的評價。因此，本研究通過網狀 Meta 分析的方法來比較各種干預措施改善成人肌內注射疼痛的潛在有效性及優劣性。網狀Meta分析結果顯示，在緩解成年病人注射過程中疼痛效果方面，穴位按壓(次髎穴、上髎穴、環跳穴及虎口穴)優于常規注射。穴位按壓作為非侵入性操作，是一種安全、簡便、經濟的方法，刺激穴位會產生復雜的神經激素反應，隨著下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的負反饋，導致皮質醇過量產生并引起松弛反應。穴位按壓會觸發5-羥色胺和β-內啡肽等神經遞質的釋放，從而提高機體的疼痛閾值，降低痛覺敏感性。此外，穴位按壓激活了脊髓根中的中間神經元，從而抑制了疼痛信號向大腦的傳遞過程[27-28]。穴位按壓還可以使脊髓背角出現節段性抑制，進一步干擾向上傳遞疼痛感覺的訊號，使病人針刺處迅速達到止痛效果[29]。關于其余10種干預(包括兩針頭法、指壓、使用shot blocker工具、Z徑路、留置氣泡、buzzy工具、綜合干預、注射體位、偽穴按壓、Z路徑+留置氣泡)的相關研究較少，與常規注射相比，尚不能確定其有緩解成人肌內注射過程中的注射部位疼痛的效果；但根據潛在有效性優劣結果排序提示，使用buzzy工具>使用shot blocker工具>皮膚牽拉、加壓伴肌肉快速松解綜合干預>偽穴按壓>Z路徑+留置氣泡>兩針頭法>注射體位>注射點指壓>Z徑路法>留置氣泡>常規注射。現存絕大多數教科書和護理程序手冊都引用了兩針頭法和Z路徑來緩解注射痛，但并沒有充分驗證其有效性。鑒于目前其相關研究較少，需要更多的研究以證實其潛在效果。

本研究存在一定的局限性：①納入的部分研究未明確隨機序列的產生，分配隱藏不清楚，且部分研究未使用盲法，可能存在實施、測量等選擇偏倚；②由于疼痛結局指標的評價測量工具各異，本研究將結局指標限定為VAS，導致納入文獻數量較少，可能存在選擇性和發表偏倚；③納入的研究對象雖然都是成人，但不同地區，注射針頭型號、注射藥物類型、注射劑量及注射速度不同，可能會導致結果存在一定異質性；④部分納入的非藥物注射干預間缺乏直接比較結果，雖然本研究對有直接比較結果的注射干預進行了一致性分析，但這方面證據的缺失可能導致未來直接比較研究的結論與本研究結論之間存在差異性。

4 小結

穴位按壓是緩解成人肌內注射部位疼痛的有效方式，建議將穴位按壓作為緩解肌內注射疼痛的常用措施，以提高病人對治療的依從性。網狀Meta分析和排序結果顯示，尚不能確定其余10種干預在緩解成人肌內注射過程中的注射部位疼痛的有效性；但根據潛在有效性結果排序提示，使用buzzy工具>使用shot blocker工具>皮膚牽拉、加壓伴肌肉快速松解綜合干預>偽穴按壓>Z路徑+留置氣泡>兩針頭法>注射體位>注射點指壓>Z徑路法>留置氣泡>常規注射。但因目前其相關研究較少，建議開展更多研究以證實其潛在效果。