腦卒中后經口進食困難病人使用增稠劑的研究進展

武英紅，馬向鷹，李 琦，侯俊麗，趙秀珍，張志彬，任 娜，張 朋

內蒙古包鋼醫院,內蒙古014010

口咽性進食困難(oropharyngeal dysphagia,OD)是指食物在口中難以形成消化食團或者形成的消化食團從口中難以移動到食管[1]。有研究表明，經口進食困難病人達36%～84%[2-3]。口咽性進食困難與短期和長期預后不良的一些并發癥有關，如營養不良、脫水和吸入性肺炎等，同時與無口咽性進食困難的腦卒中后病人相比，增加了死亡的風險[4-6]。有研究表明，進食困難已經成為一個獨立的危險因素[7-8]，既延長了病人住院時間，增加了住院治療費用，又嚴重影響了病人出院后的生活質量。目前，對腦卒中后口咽性進食困難病人進食液體及食物，可以應用增稠劑來改善液體和食物的形態的方法，這已經成為國內外治療進食困難的有效策略。在病人應用增稠劑時，護士擔任著重要角色，包括前期對病人應用增稠劑前的評估、中期對增稠劑的調制以及后期對增稠劑的使用等。現對腦卒中后經口進食困難病人使用增稠劑相關研究予以綜述，為腦卒中后經口進食困難病人的飲食管理工作提供參考依據。

1 概述

1.1 國外腦卒中經口進食困難使用增稠劑的發展

在國外，為了更好地管理進食和應對吞咽困難，Rofes等[9]應用容積-黏度測試觀察臨床病人是否存在吞咽障礙或者誤吸，采用進食不同黏度的食物，即稀薄液體、稠狀和濃稠食物，通過增稠劑個體化調整吞咽障礙病人的飲食。近幾年來，國外應用增稠劑主要分為三大類，即淀粉基類、瓜爾膠基和黃原膠類增稠劑。淀粉類產品的缺點在于形成稠度時間長、增加病人口腔內黏度性和淀粉味重；瓜爾膠基存在瓜兒膠特有的味道，這2種增稠劑都沒有受到病人和學者們的青睞。但因黃原膠類表面光滑，性質穩定，且不易與其他食物產生化學反應，所以受到國外學者的普遍推薦。Bolivar-Prados等[10]通過應用不同黏稠度的口香糖(黃原膠類)增稠劑對腦卒中后120例口咽性進食困難病人進行吞咽安全性的試驗，得出應用這種膠質可以顯著提高病人吞咽的安全性，并且不增加咽部殘留，同時得出黏度為150～800 mPa·s時適合不同吞咽障礙水平的病人，且認為250 mPa·s和800 mPa·s是療效最為明顯的黏度指標；Kim等[11]通過探討應用不同濃度的黃原膠類增稠劑是否影響不同飲料的口感，測試的飲料包括水、李子汁、蘋果汁、橙汁、牛奶、豆奶和益力多，得出不管是哪種飲料，增稠劑對基本口味和口感(甜、酸、鹽、苦、澀)均沒有太大影響。隨著黃原膠類增稠劑的增加，基本口味的強度有降低的趨勢，差異無統計學意義(P>0.05)，但含有2%增稠劑的橙汁酸味有所降低。這些研究都提示黃原膠類作為增稠劑具有明顯的優勢。隨著黃原膠的廣泛使用，人們對稠度的表述也越來越個性化，即非標準化，為了規范液體黏稠度的標準，各國都制定了相應的規范，詳見表1[12-14]。口咽性吞咽困難病人在國外很早就已經受到重視，在應用增稠劑的食物質地改良等方面已經有較多的研究，普遍認為應用增稠的液體和食物會增強吞咽的安全性[15-18]。在使用增稠劑和制定相應食物標準時，各國都有應用增稠劑的標準化術語和定義，為口咽性吞咽困難病人提供了一個標準的飲食化管理和指導，但也存在缺點，如各國家交流時可能存在一些誤解和歧義，為了促進專業的交流和在所有護理環境和不同文化背景下食物和液體的統一性，國際吞咽障礙飲食標準行動委員會(International Dysphagia Diet Standardisation Initiative,IDDSI)定義了統一的食物和液體的黏度分類標準。詳見表2。

表2 IDDSI對吞咽困難黏度分類系統的劃分[19]

1.2 國內腦卒中經口進食困難使用增稠劑的發展

相對于國外，國內在使用增稠劑管理吞咽困難病人進食方面起步較晚，國內主要分為三大類，即淀粉類、黃原膠類和凝膠類。謝純青等[20]通過讓病人進食由淀粉類、黃原膠類及凝膠類調制的高度稠/細泥型造影劑，觀察到黃原膠類增稠劑及凝膠類增稠劑改善口咽性進食困難病人滲漏誤吸情況的效果優于淀粉類增稠劑；常紅等[21]通過增稠劑來量化食物的黏稠度，把食品分為布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3種類型，根據病人吞咽障礙的分級選擇相應的黏稠度，最后制定相應的食譜，得出量化食物的黏稠度可以減少病人誤吸；張曉梅等[22]利用雀巢公司順凝寶給急性腦腦卒中留置胃管病人進行早期攝食訓練，得出其可以縮短留置胃管時間和減少住院時間。黃紹春等[23]通過隨機對照試驗，對試驗組的90例帶管病人利用舒適素進行帶管攝食訓練，得出其能有效促進腦腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能的恢復。針對我國醫護機構對吞咽障礙食物的分級標準不統一，為保障吞咽障礙病人的飲食安全，2019年我國推出了吞咽障礙病人進食液體和食物的專家共識，詳見表3。我國目前大多研究都集中于如何恢復吞咽生理結構方面以及飲食方面的研究，對于有吞咽障礙病人應用增稠劑后心理護理和生活質量的研究很少。吞咽障礙病人應用增稠劑管理方案的設計最終用于臨床實踐，而我國對吞咽障礙病人應用增稠劑的進食管理是將篩查、評估、治療、培訓等分開進行，尚缺乏一套完整的管理方案；隨著當前醫學模式的轉變，不僅要關注病人疾病本身，還要從心理、社會等多方面來考慮病人的健康問題。

表3 我國對吞咽困難黏度分類系統的劃分

2 影響增稠劑黏稠度的主要因素

為了提高口咽性進食困難病人進食的安全性和有效性，配備正確的黏稠度很重要，黏稠度太低可能意味著食物和液體進入咽部的速度更快，而且在咽部保護機制開始之前食團就進入呼吸道，易造成病人誤吸和嗆咳[24]；黏稠度太高通常不會被病人接受，得不到足夠的營養支持，而且高黏度液體會增加舌頭移動食團的力量，反而加重吞咽困難[25]；近2年來增稠劑在我國醫護機構的使用越來越多，但國內文獻尚未報道過關于影響增稠劑黏稠度的文章。

2.1 溫度

溫度是影響增稠液體黏稠度的一個重要變量，Mann等[26]在早期研究發現，增稠的果汁在低于7 ℃的溫度下會變得更黏稠，在達到環境溫度下，黏稠度會降低。Adeleye等[27]在市面上選擇2種增稠劑(粉狀速食和即食飲料)，在10 ℃和20 ℃觀察樣品的黏稠度，發現粉狀速食飲料在20 ℃時黏稠度會下降。提示在給病人調制增稠液體和食物的時候，應避免過冷過熱，選擇在合適的溫度下進行，以達到適中的食品黏稠度。

2.2 分散介質的組成和pH值

Mleko等[28]在研究中發現，橙汁和牛奶的黏稠度會隨著凝固時間的延長而增加，其原因可能是牛奶中的蛋白質和增稠劑有親和作用，即牛奶中的鈣、磷酸鹽和乳清蛋白對增稠劑具有協同作用，所以對乳制品的增稠產生流變的影響；而橙汁則可能因為pH較低，與增稠劑在口腔牙齦之間相互作用而增加黏稠度[29]。

2.3 唾液

人體唾液中含有唾液淀粉酶，大的淀粉聚合物在淀粉酶的水解過程中會變成更小的分子，從而降低持水能力，釋放結構中的水并降低增稠性能[30]，這種現象僅發生在淀粉類增稠劑中，所以應盡量選擇黃原膠類增稠劑。黃原膠類增稠劑在與人類唾液接觸時，沒有出現上述現象。此外，還有研究者發現站立期間應用增稠劑可以增加牛奶的黏稠度，但橙汁卻不受影響[31-32]，原因可能是牛奶是唾液淀粉酶適宜的培養基，而橙汁的強酸性(pH 3.8)滅活了唾液淀粉酶，所以橙汁的黏稠度不受影響。

3 增稠劑在臨床應用中受到的挑戰

盡管通過應用增稠劑來增稠液體和改變食物的質地結構，降低誤吸的風險已經成為當前吞咽困難治療的核心，但隨著增稠劑在臨床應用的深入，也遇到了以下幾方面的挑戰。

3.1 使用增稠液體的脫水風險

首先，在一些使用增稠劑口咽性進食困難病人中，由于對增稠液體的抵觸影響了病人對液體攝入的積極性，增加了脫水的風險。正常人每日液體需求量隨年齡和體重的變化而變化，16～30歲的人每天需水量為40 mL/kg，75歲以上的人每天需水量為25 mL/kg[33],本身吞咽障礙的病人水的攝入量需受到限制，有時還需要考慮腹瀉、嘔吐或全身發熱等情況，但在關于使用增稠液時如何管理脫水的風險存在一些相互矛盾的報告。Murray等[34]報告，如果病人脫水程度很高，應該通過“強迫”方式讓病人攝取更多濃稠的液體來增加口服液體的量。然而，Hill等[35]提出，需要更多的證據來證明在流體中添加增稠劑(黃原膠)不會影響水的生物利用度。因此，需要進一步的研究來確定隨著液體黏稠度的增加是否會增加脫水的風險，以及使用哪種增稠劑病人受益最高。其次，在使用增稠劑的病人中，受增稠劑特性的影響，吞咽后會在口腔內留下一層膜，致使病人口渴感下降，不會主動尋求喝水；而且隨著黏稠度的增加，液體或者食物的風味也會下降，影響了病人進食欲望，病人攝水能力更加下降。

總之，應用增稠劑的病人存在脫水風險，但目前只有17%的機構做到出入量的監測[34]。因此，在使用增稠劑對病人進行攝食訓練時，應密切注意病人出入量變化，多詢問病人的主觀進食體驗，適時添加病人喜歡的果泥或風味獨特的食物。

3.2 使用增稠劑的營養不良風險

在長期需要攝食管理的病人中，應用增稠劑改良的食物，特別是泥狀食物或者是糊狀飲食，營養不良的患病率很高[35-38]。首先是病人對食物的攝取量下降，其次是使用改良質地的食物，特別是泥狀食物，含有的熱量、蛋白質和微量營養素通常比普通飲食低。在對加拿大療養院的一項研究證實，盡管不同家庭之間存在差異，但泥狀菜單往往比常規質地菜單含有更少的營養素[36]。

3.3 對口服藥物的影響

根據國外報道，即使利用增稠劑調制最小黏度，如果和溶解度高的口服藥一同服用，會延遲藥物的溶解，從而延遲生物利用度，最重要的是這種延遲會隨著黏度的增加而增大[39-40]，如潑尼松、紅霉素和二甲雙胍等。因此,利用增稠劑在給病人進食口服藥時，要充分考慮藥物的性質以及藥物與增稠劑之間的相互反應。

3.4 對生活質量的影響

在一項韓國的研究調查中，口咽性進食困難病人對增稠劑改良飲食的依從性只有50%[41]。原因是病人對食品的質地、口味都不滿意，用“糟糕透了”來描述進食的感覺，甚至有人愿意拿出自己10年壽命中的4年來換取不用增稠劑來進食，食品的改良對生活質量的影響可能比液體增稠更大，病人抱怨進食減少了“必要性和饑餓感”[42]；Lim等[43]在一項隨機試驗中發現，使用增稠劑的病人對飲料、口渴程度和口腔清潔度的滿意度都很低。

4 小結

增稠劑作為經口進食口咽性進食困難病人治療的一種重要手段，會對病人的營養、心理活動產生重要的影響。總體上，國外從20世紀80年代開始，美國、澳大利亞、加拿大、韓國、日本等國家都相繼開展了口咽性進食困難病人應用增稠劑進食的相關研究，包括增稠劑種類及使用范圍、對增稠劑產生影響的因素分析、應用增稠劑引起的相關并發癥以及如何應用增稠劑改良食品，提升病人的主觀感受等；而我國關注的大部分焦點則是如何應用增稠劑來改善病人的吞咽障礙，在應用增稠劑之前如何進行準確評估，但是卻忽略了如何應用增稠劑改善病人進食的感受以及應用增稠劑可能帶來的并發癥。一方面，由于飲食和身體素質方面的差異，應開展探討適合我國病人質地改良的食品。另一方面，如何對病人的脫水、營養狀況進行有效監測，為今后臨床工作中圍繞改善腦腦卒中病人進食狀況、營養狀況和生活質量提供針對性干預策略。