胎兒出生缺陷及染色體病產前診斷流程的效果研究

胡玲

（河南息縣人民醫院產科，河南息縣 464300）

國外出生缺陷的產前診斷已形成系統的管理模式，目前中國也已逐步形成了覆蓋全國出生缺陷監測網絡C21［1］。常見的出生缺陷包括18、21-三體綜合征和神經管缺陷，21-三體唐氏綜合征，在新生兒中的發病率為1.25‰～1.67‰，是最常見的常染色體疾?。?］。神經管缺陷（NTD）作為最常見的先天性畸形，約占先天畸形的20%～25%，包括脊柱裂、無腦兒、腦膨出等［3］。作為涵蓋多學科全面而復雜的系統，出生缺陷的產前診斷縱向篩查包括懷孕前，整個懷孕過程，直到新生兒期間；橫向分析則涉及多個學科，包括婦產科，兒科，外科，遺傳學科和病理學科等［4］。中國的產前診斷仍然處于發展上升的階段，尚缺乏全面的知識和能力，現有婦產科醫療系統并不能完全滿足社會的需求。因此，筆者選取2017 年7月至2019 年8 月在河南息縣人民醫院進行產前篩查同時住院的13 020 例產婦，發揮多學科協作的精神，制定產前篩查的流程，初步探索并取得了令人滿意的結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年7 月至2019 年8 月在河南息縣人民醫院進行產前篩查同時住院的13 020 例產婦為觀察組。同時選擇2015 年5 月至2017 年6 月之間在院就診及住院產婦12 890 例為對照組。血清學篩查診斷標準［5］：①孕婦年齡≥35 歲；②唐氏綜合征風險率≥1/270；③甲胎蛋白≥25 μg/L。超聲篩查標準［6］：①胎兒頸部透明層厚度≥2.5 mm，為頸項透明層厚度（NT）篩查陽性組；②胎兒鼻骨早孕＜2.5 mm，為鼻骨（NB）篩查陽性組。觀察組年齡19～31 歲，平均（25.8±3.5）歲；妊娠期15～21 周。對照組年齡20～30 歲，平均（24.2±3.7）歲；妊娠期15～21 周。兩組患者年齡、妊娠期等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 篩查流程

產婦既往有以下高危因素如不良分娩史、遺傳病家族史、慢性疾病合并妊等需要做超聲篩查以及血清學遺傳學的檢查。通過測定甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素游離β 亞基（Fβ-hCG）值，結合孕婦年齡、體重、孕周、既往病史、生活習慣等，運用產前篩查專門軟件計算出風險值。對篩出的唐氏綜合征高風險孕婦及時去專科門診咨詢，同時行羊水穿刺神經管缺陷高風險者，需應用超聲協助明確診斷。胎兒疾病診斷有關的?？瓢óa科、超聲、檢驗、新生兒科、遺傳學、病理等。首先，專科醫師收集病史以及檢查資料；然后多科醫師會診確定該患者是否需要繼續檢查以及胎兒可能的出生缺陷，以及該病是否需要終止妊娠，如果可以繼續妊娠新生兒的預后如何。最終會診意見分為以下三類：①對于致死性胎兒疾病，遵循知情同意的原則，由三位以上的專家達成共識，建議終止妊娠；②對于出生后有可能存活的胎兒，且經手術等處理預后良好的，建議隨訪；③需在妊娠期間進行干預，制定妊娠期、圍產期以及新生兒期的治療方案。

1.3 觀察指標和療效評價

觀察應用產前診斷流程的準確性，患者的依從性、滿意度，討論產前篩查重要性。采用以醫院為基礎的監測方案，按我國出生缺陷監測標準，監測對象為在院內住院分娩的孕滿28 周到產后7 d 內的圍產兒（包括活產、死產、死胎）。統計出生缺陷的發生率包括治療性終止妊娠、死胎、死產、活產中的出生缺陷病例［7］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計軟件對所得數據進行統計分析。計數資料以百分率（%）表示，采用獨立樣本R×C列聯表資料的χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用配對設計資料的t檢驗或兩獨立樣本資料的t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要出生缺陷構成

孕婦血清學篩查、超聲篩查各類高風險病例、介入性產前診斷染色體病，出生缺陷構成情況比較，觀察組出生缺陷總發生率為 2.47%（322/13 020），對照組為2.22%（286/12 890），差異無統計學意義（χ2=16.249,P=0.967）。觀察組產前篩查終止妊娠后活產兒出生缺陷總發生率為13.98%（45/322）明顯低于對照組［34.96%（100/286）］，差異有統計學意義（χ2=12.368,P=0.000）。見表1、2。

2.2 兩組患者依從性比較

兩組孕婦產前篩查前依從性相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；經產前診斷流程后，觀察組患者依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度［90.1%（290/322）］明顯高于對照組［79.0%（226/286）］，差異有統計學意義（χ2=3.651,P=0.000），見表4。

表1 兩組主要出生缺陷構成比較

表2 兩組產前篩查終止妊娠后活產兒出生缺陷構成比較

表3 兩組患者依從性比較 ［n(%)］

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

近年來，由于環境污染嚴重、生活習慣改變，新生兒的出生缺陷比例也在逐年增加，我國每年約100 萬缺陷兒出生，約占新生兒的4%左右。它是指胚胎發育過程中結構，功能，代謝，精神，行為和其他方面的異常，包括先天性畸形、智力低下、代謝性疾病等異常形式［8-9］。為了讓懷孕期間每個孕婦可以接受一個完整的，有計劃的產前診斷服務，我們現有流程的基礎上優化產前診斷過程，加強整個早期的產前診斷，產前篩查和產前診斷的各個方面的互聯互通，使懷孕期間每個孕婦可以接收一個完整的，有計劃的產前診斷服務，減少誤診［10-11］。同時加強臨床優生咨詢，超聲診斷和實驗室基因診斷，病理等學科有機結合，提高改進的出生缺陷和染色體異常的產前診斷質量的可操作性和可推廣性，提高了胎兒出生缺陷及染色體病的產前診斷質量［12］。

染色體病分為性染色體病、常染色體?。盒匀旧w病如Turner 綜合征一般嬰兒時期無明顯臨床表現，一般到青春期因第二性征發育異常而就診，早期很難被發現；常染色體患者有較嚴重的先天畸形且智力和生長發育落后，常伴特殊臨床體征，最為常見的是唐氏綜合征［13-15］。產前篩查是篩出唐氏綜合癥和神經管缺陷胎兒的一種有效手段，且能有效降低患者心理壓力，亦被患者及家屬接受，因此無創檢查是檢查的首選［16］。產前診斷流程將咨詢、超聲診斷、遺傳學診斷有機結合，細化了超聲篩查胎兒軟指標異常的相關后續事宜，擴充產前診斷技術方式，加強分析超聲軟指標異常的胎兒的染色體核型，因此可以提高胎兒染色體異常的檢出率。

筆者選取2017 年7 月至2019 年8 月在河南息縣人民醫院進行產前篩查同時住院的13 020 例產婦。在對產前篩查低危人群監測中發現出生缺陷胎兒21 例，提示低危人群中異常胎兒的完善監測及處理方案、妊娠結局的隨訪及數據反饋工作非常重要，本研究中出生缺陷構成情況比較研究組出生缺陷總發生率為2.47%（322/13 020），對照組為2.22%（286/12 890），差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組產前篩查終止妊娠后活產兒出生缺陷總發生率為14.0%（45/322），明顯低于對照組［35.0%（100/286）］，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組孕婦產前篩查前依從性相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；經產前診斷流程后，觀察組患者依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者滿意度［90.1%（290/322）］明顯高于對照組［79.0%（226/286）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。

隨著診斷和治療條件的進步改善，產前診斷出生缺陷并終止妊娠的比例將繼續上升，只要條件允許并給予孕婦足夠的知識和信息，使其能夠在知情的基礎上決定是否選擇產前檢查和終止妊娠，尤其對有嚴重影響的缺陷類型，如染色體異常和神經管缺陷的胎兒更為重要。知情同意和知情選擇是基本的道德價值觀念和參與醫患關系的原則。在筆者的研究中，染色體疾病和胎兒畸形嚴重者，孕婦及家屬一般都選擇終止妊娠，但超聲檢查顯示為長腳趾/手指，簡單的足部畸形，輕微的唇顎裂，先天性心臟疾病和其他輕度疾病的胎兒，大多數孕婦自愿選擇隨訪觀察。

綜上所述，產前篩查作為檢查胎兒是否患有先天性缺陷以及嚴重遺傳病的重要方法，具有減少出生缺陷及染色體病患兒比例的重要作用，產前診斷流程提高了產前診斷的準確性和效率，值得臨床推廣應用。但低風險并不代表沒有風險，由于各種因素，產前篩查尚不能檢測出所有異常胎兒，仍然有待進一步探索研究，以不斷提高檢出率。