鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉用于老年骨科手術患者中的效果

劉勛，程朝暉，鄧愛華，林勇

1.廣東醫科大學附屬第三醫院（佛山順德龍江醫院）麻醉科，廣東佛山 528318；2.廣東醫科大學附屬第三醫院（佛山順德龍江醫院）骨科，廣東佛山 528318

骨折是臨床中發生率較高的一種骨科疾病， 會對患者的運動能力、生活能力造成嚴重的不良影響，并且若不及時開展有效治療還會造成患者殘疾， 導致患者生活質量下降[1]。 目前針對骨折的治療主要包括保守療法和手術療法， 其中外科手術療法因為對病情控制效果顯著而在臨床中的應用較多，但是針對老年骨折患者來說，其多合并呼吸系統或心腦血管疾病，加之年紀偏大，身體機能下降等因素的影響，麻醉風險較高，因此選擇更合適的麻醉方法對保證手術效果和患者治療安全性十分重要[2-3]。 該次擇取2019 年1 月—2020 年5 月期間該院收治的100例老年骨科手術患者分組開展硬膜外麻醉及羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉效果研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院收治的100 例老年骨科手術患者參與研究，根據數字表法進行隨機分組，其中對照組50 例，觀察組50 例。對照組內男32 例，女18 例；年齡65~84 歲，平均（75.6±2.3）歲；疾病類型包括股骨頸骨折18 例，膝骨性關節炎13 例以及股骨粗隆間骨折19 例；觀察組內男28 例，女22 例；年齡66~86 歲，平均（76.1±2.5）歲；疾病類型包括股骨頸骨折20 例，膝骨性關節炎15 例以及股骨粗隆間骨折15 例。 統計學軟件比較兩組一般資料， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 研究符合醫院倫理委員會標準操作規程。

納入標準：有手術治療指征；年滿65 周歲；認知功能正常；自愿參與研究和簽署知情同意書。

排除標準：對研究用藥過敏；合并手術禁忌癥；合并精神障礙；合并肝腎功能障礙；術前24 h 有其他鎮痛藥物應用史； 近期有腎上腺素受體激動藥或阿片類藥物應用史；合并心臟功能不全。

1.2 方法

對照組患者行鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉，在L3~4 腰硬間隙作為穿刺點，做常規硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導管，取鹽酸羅哌卡因注射液（批準文號：H20140763）共15 mL 分兩次給藥，給藥間隔時間為3 min。

觀察組患者行鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉，患者術前禁食禁飲，術前注射給藥舒芬太尼注射液 （國藥準字H42022076；2 mL：0.1 mg）， 劑量為0.03~0.05 mg， 心率＜65 次/min， 注射給藥阿托品 （國藥準字H34021900；1 mL：0.5 mg），劑量為0.5 mg，同時備好適量異丙腎上腺素待用。 進入手術室后建立靜脈通路，監測心率血壓，常規吸氧（吸氧速度在每分鐘2~4 L 為宜），患者呈側臥位，穿刺點取L3~4 腰椎間隙，進行常規硬膜外穿刺，成功后待腦脊液回流正常時向術側開口，按照20~30 s注入鹽酸羅哌卡因注射液5ml （配制：1%羅哌卡因1 mL與無菌注射水4 mL 混合），后將腰穿針撤出，依歸向頭端放置硬膜外導管， 以患者麻醉效果進行麻醉藥物追加給藥。若患者術中發生血壓、心率過低情況，可適量給藥麻黃堿或阿托品。 術前30 min 停用，與鎮痛泵相連接，并按照3 mL/h 給藥。

1.3 觀察指標

比較兩組患者Bromage 評分、阻滯起效時間，以及麻醉前（T0）、給藥5 min（T1）、給藥10 min（T2）以及給藥20 min（T3）時兩組患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、視覺模擬評分法（VAS）以及麻醉不良反應發生率。

Bromage 評分用于評定麻醉阻滯效果，0 分表示無運動神經阻滯， 患者踝關節活動自由；1 分表示踝關節可活動，但下肢無法伸直；2 分表示無法進行膝部彎曲，僅足部可活動；3 分表示患者踝關節、膝部和足部均不可活動[4]。

視覺模擬評分法（VAS）用于評定患者疼痛程度，最低0 分，表示無痛，最高10 分，表示無法忍受的劇烈疼痛[5]。

1.4 統計方法

研究獲得的計數資料采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Bromage 評分和阻滯起效時間比較

觀察組患者Bromage 評分高于對照組，阻滯起效時間短于對照組，差異有意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者Bromage 評分和阻滯起效時間比較（±s）Table 1 Comparison of Bromage score and block onset time between the two groups (±s)

表1 兩組患者Bromage 評分和阻滯起效時間比較（±s）Table 1 Comparison of Bromage score and block onset time between the two groups (±s)

組別 Bromage 評分（分）運動阻滯起效（s）感覺阻滯起效（s）觀察組(n=50)對照組(n=50)t 值P 值2.38±0.41 1.48±0.33 12.092＜0.05 55.25±4.38 67.41±5.12 12.761＜0.05 35.46±5.62 54.78±6.27 16.225＜0.05

2.2 兩組患者不同時間點HR、MAP、VAS 評分比較

T0 時期兩組患者HR、MAP、VAS 評分經比較差異無統計學意義 （P＞0.05），T1、T2、T3 時觀察組HR、MAP 及VAS 評分低于對照組， 經比較差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同時間點HR、MAP、VAS 評分比較（±s）Table 2 Comparison of HR, MAP and VAS scores between the two groups of patients at different time points(±s)

表2 兩組患者不同時間點HR、MAP、VAS 評分比較（±s）Table 2 Comparison of HR, MAP and VAS scores between the two groups of patients at different time points(±s)

組別觀察組(n=50)對照組(n=50)t 值P 值HR（次/min）T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 VAS（分）T0 T1 T2 T3 78.62±2.45 78.65±2.51 0.061＞0.05 64.25±2.12 68.74±2.25 10.270＜0.05 66.53±2.34 70.12±3.14 6.482＜0.05 69.46±2.18 74.55±2.39 11.126＜0.05 91.25±2.41 91.31±2.43 0.124＞0.05 82.26±2.35 86.74±2.26 9.716＜0.05 84.62±2.18 90.45±2.21 13.279＜0.05 88.78±2.35 92.76±2.44 8.307＜0.05 6.85±1.12 6.87±1.15 0.088＞0.05 4.12±0.35 5.23±0.28 17.511＜0.05 3.16±0.24 4.15±0.21 21.951＜0.05 2.28±0.32 3.46±0.27 19.929＜0.05

2.3 兩組患者麻醉不良反應發生率比較

觀察組患者麻醉不良反應發生率低于對照組， 經比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者麻醉不良反應發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse anesthesia reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

麻醉方法和麻醉效果時保證手術操作順利的重點，最理想的麻醉方式指的是麻醉期間患者感受到最輕微的疼痛，同時肌肉松弛在合理范圍內，能夠正常開展手術操作。 相比青少年群體，老年患者身體機能衰退，多合并糖尿病或高血壓等基礎慢性病， 因此其對手術麻醉耐受性偏低，手術時進行硬膜外麻醉或常規全麻的效果較差，不良反應風險較高[6-7]。 此外老年骨科手術患者還可能出現血容量不足以及回心血量下降，或循環呼吸抑制等情況，嚴重影響了手術效果， 甚至對患者的生命安全造成了威脅，因此針對該類患者的麻醉處理應該十分謹慎，維持血流動力學穩定，保證手術順利[8]。

蛛網膜下腔阻滯麻醉即脊麻或腰麻， 是指在蛛網膜下腔中注入麻醉藥物， 對脊神經根發揮不同程度阻滯作用，與全麻等常規麻醉方法相比，該種麻醉方式起效時間更短，患者肌肉松弛效果更佳理想，對手術順利開展有積極意義。 但是該麻醉方法單獨應用不可持續給藥，因此藥效維持數小時后會逐漸消退， 故需要聯合其他麻醉方式延長藥效。 鹽酸羅哌卡因是臨床中應用較多的一種局部麻醉藥，該藥物可以分離感覺神經和運動神經阻滯，藥效維持時間長，對患者血流動力學以及神經功能影響偏小，在蛛網膜下腔阻滯麻醉中的應用效果確切， 對機體和心血管不良反應小，因此其應用安全性更高，有利于促進患者盡快康復[9-11]。 該次研究結果顯示觀察組運動阻滯起效時間（55.25±4.38）s、感覺阻滯起效時間（35.46±5.62）s 短于對照組（P＜0.05），且Bromage 評分高于對照組，HR、MAP及VAS 評分低于對照組，不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），盧菊梅學者[12]在相關研究中選取128 例老年骨科患者為研究對象， 患者給予鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯后的運動阻滯奇效時間為（58.6±4.9）s、感覺阻滯起效時間為（37.2±2.8）s，聯合阻滯優于單一麻醉治療方案，與該文所得的結果相近。 由此可見羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉能夠良好維持患者心率等指標穩定狀態，發揮明顯的緩解疼痛作用，麻醉效果確切。

綜上所述， 老年骨科手術患者行鹽酸羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉效果理想， 具有較高的應用安全性，因此值得進行推廣應用。