高血糖增加短暫性腦缺血發作后短期內發生急性缺血性腦卒中的風險評估

陸泳宇

江蘇省南通大學附屬海門人民醫院神經外科，江蘇南通 226100

短暫性腦缺血發作（TIA）指腦血管病造成局灶性腦缺血，導致短暫性、可逆性腦功能缺失或認知功能障礙[1]。TIA 雖然是可逆的，但它的危險性在于如果癥狀持續時間超過24 h 或短期內反復發作可發展為缺血性腦卒中，造成腦組織不可逆的損害（腦組織壞死、凋亡,周圍腦組織水腫）[2]。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，能各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經的慢性損害、功能障礙，它也是急性腦梗死或TIA 后再發缺血性腦卒中的獨立危險因素[3]。有研究報道，糖耐量異常（IGT）增加 TIA 后發生腦卒中的風險[4]。目前對TIA 后發生腦卒中的報道[5]較多，但尚缺乏空腹血糖異常（IFG）與TIA 后發生腦卒中的相關研究。該研究以2016 年 12 月—2018 年 12 月在該院治療的 202 例 TIA患者為研究對象，分析IFG、IGT 及糖尿病是否增加TIA后短期內發生缺血性腦卒中的風險，探討血糖調節異常與短暫性腦缺血發作患者短期內發生急性缺血性腦卒中的風險的關系。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便收集該院神經內科住院治療的TIA 患者，共202 例，其中男 104 例，女 98 例，年齡 55～79 歲。納入標準：根據2010 年《缺血性腦卒中和TIA 中國診斷及治療指南》診斷為短暫性腦缺血發作[6]；患者及其家屬享有知情同意權，在充分了解研究目的及研究方法后表示自愿參加。排除標準：心臟疾病患者、精神疾病者、風濕免疫疾病患者、近期使用過或長期使用糖皮質激素、近期有手術或外傷導致應激性血糖升高及入院時行頭MRI 檢查發現顱內新發腦梗死灶及腦出血的患者。所有患者均符合TIA 臨床診斷，癥狀≤24 h。隨訪時間為3 個月，滿足隨訪期間每個月來該院門診或住院部復查。結合既往有無血糖調節異常及入院后血糖檢查，將患者分為 4 組：正常血糖組（44 例，男 23 例，女 21 例）、空腹血糖異常（IFG）組（50 例，男 28 例，女 22 例）、糖耐量異常（IGT）組（52 例，男 22 例，女 30 例）及糖尿病（DM）組（56 例，男 31 例，女 25 例）。該研究為回顧性分析，所選患者已經過倫理委員會批準備案。

1.2 方法

收集年齡、性別及有無糖尿病、高血壓、陳舊性缺血性腦卒中及吸煙等一般資料。取受檢者空腹及餐后2 h 靜脈血測血糖。根據糖尿病最新診斷標準(1999年WHO 標準) 標準[7]，IFG 定義為 6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7 mmol/L。根據糖尿病最新診斷標準(1999 年WHO標準) 標準，IGT 定義為空腹血糖＜7 mmol/L 和餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L。糖尿病定義為既往已被確診或在降血糖治療或入院后測量空腹血糖≥7 mmol/L。入院擴展時完善血脂檢查。依據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[8]，評估神經功能缺損程度。NIHSS 通過 11個項目（意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥）對意識、感覺、肢體運動能力進行全面評估，將患者的卒中嚴重程度分為5 個等級：正常或趨于正常（0～1 分），輕微中風（2～4 分），中度中風（5～15 分），中重度中風（16～20分），重度中風（21～42 分）。

隨訪期間出現任何神經功能缺損癥狀的患者需完善頭部MRI 檢查，并根據該項檢查病變區T1 低信號，T2 高信號，結合TWI 及DWI 確定不可逆性損傷部位及缺血性半暗帶,作出急性缺血性腦卒中的診斷。

1.3 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。計量資料用均數±標準差（±s）或中位數和四分位數間距表示，計數資料用[n（%）]表示。計量資料比較采用ANOVA 或Krustal-Wallis 檢驗，計數資料比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線調查分析

在基線調查的所有因素中，高血壓、高血脂比例及入院時NIHSS 評分4 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。其他因素差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 4 組TIA 患者基線調查比較

2.2 血糖調節異常與TIA 患者短期內發生急性缺血性腦血管病的關系

在TIA 患者發病后3 個月內，發生急性缺血性腦卒中的比例4 組間差異有統計學意義（P=0.027）。將正常血糖組作為對照組，其余3 組與對照組進行兩兩比較，發現IGT 組和DM 組差異有統計學意義（P=0.030、0.003），IFG 組比較差異無統計學意義（P>0.05）。發病后3 個月內，再發TIA 的比例4 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 4 組TIA 患者短期內發生急性缺血性腦血管病的情況比較[n（%）]

3 討論

血糖調節異常可引起血管病變，加速動脈粥樣硬化，最終導致血管狹窄甚至閉塞。血糖調節異常包括空腹血糖異常、糖耐量異常和糖尿病。前兩者是糖尿病的前期階段，如控制不良，可發展為糖尿病。糖尿病的血管損害機制主要為高血糖通過參與信號通路，損害血管內皮細胞一氧化氮的合成，并增加活性氧的產出[9-10]，可引起TIA。

該研究發現糖尿病和糖耐量異常增加TIA 患者短期內發生急性缺血性腦卒中的可能性。Pan 等[11]的研究表明，空腹血糖異常增加TIA 患者在發病后3 個月內發展為急性缺血性腦卒中的風險。也有其他研究表明，血糖調節受損是缺血性腦卒中患者死亡的獨立預測因子[12]，同時這項研究表明，血糖調節受損對卒中再發沒有影響，但與該研究不同的是其研究對象是急性缺血性腦卒中患者，而不是TIA 患者。在邢紅偉[13]的研究中也表明，糖尿病是老年TIA 發作患者90 d 卒中事件的影響因素，隨訪30 d 發現，合并糖尿病的老年短暫性腦缺血發作患者短期卒中事件發生率是54.80%，明顯高于無糖尿病者22.10%；隨訪90 d 發現，合并糖尿病的老年短暫性腦缺血發作患者短期卒中事件發生率為61.30%，明顯高于無糖尿病者28.40%，由此可知糖尿病是獨立危險因素。在該次研究中，DM 患者急性缺血性腦血管病及TIA 發病率分別是26.8%、17.9%，顯著高于正常血糖者4.5%、6.8%。由此可知，糖尿病是導致TIA 轉變為缺血性腦卒中的重要因素。在基線調查的所有因素中，4 組間高血壓、高血脂比例及入院時NIHSS 評分差異有統計學意義。表明糖尿病組動脈硬化程度較重，血脂較高，和其他3 組比較，血管破壞程度更嚴重。

該研究也有不足之處。首先，由于樣本量有限，并沒有將血糖調節異常患者根據其病程分組。也未對血糖控制情況進行比較分析。其次，對于空腹血糖異常組，將來可以加大樣本量進一步研究。

因為TIA 是可逆的，所以盡早進行干預尤為重要。首要措施為阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板聚集治療[13]，其中阿司匹林通過抑制環氧化酶和血栓素A2 達到抗血小板聚集的過程，氯吡格雷能通過選擇性抑制ADP 受體而減少ADP 介導的血小板激活和聚集，減少血管內血栓的形成，預防卒中的發生。其次是盡快尋找TIA 的病因。但是由于TIA 發生機制的多元化，要針對不同的病因進行干預[14]。包括適當控制高血壓、高血脂及高血糖。如患者頸動脈狹窄程度嚴重（＞70%）可以進行手術治療，包括頸動脈內膜剝脫術及支架治療[15-16]。

綜上所述，臨床遇到TIA 患者合并血糖調節異常時要特別注意血糖控制情況，以免TIA 進一步發展為缺血性腦卒中。