改良眼外肌定量調(diào)整術(shù)對小兒斜視的治療作用研究

楊瑛

曲靖市第二人民醫(yī)院眼科，云南曲靖 655000

斜視作為小兒常見的一種眼部疾病，早期對小兒斜視進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)得到了一定的認(rèn)可[1]。但是，由于部分兒童無法順利配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療及檢查，而進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)則需要進(jìn)行麻醉后方可實(shí)施手術(shù)治療[2]。所以斜視患兒進(jìn)行手術(shù)治療的預(yù)期效果可靠性較低[3]。上世紀(jì)70 年代，國外首次報(bào)道眼外肌定量調(diào)整手術(shù)治療方法，此治療方法可以提高患兒治療的正位概率[4]。但是，依舊存在部分不足之處，特別是手術(shù)治療過程中縫合線的質(zhì)量、調(diào)整縫合線鞏膜隧道預(yù)留、縫合線和周圍的組織存在粘連情況、 手術(shù)調(diào)整后患兒鞏膜裸露外觀等，是當(dāng)前臨床治療醫(yī)生需要不斷研究的關(guān)鍵內(nèi)容[5]。因此，諸多醫(yī)師通過深入研究，并借鑒國內(nèi)外對小兒斜視的治療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)，創(chuàng)新改良傳統(tǒng)眼外肌定量調(diào)整術(shù)治療方法，在臨床中取得較高治療效果[6]。基于此，該文隨機(jī)選取2019 年3 月—2020 年3 月該院接受治療斜視患兒100 例，主要研究改良眼外肌定量調(diào)整術(shù)治療小兒斜視的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從因斜視而收治的患兒中隨機(jī)選擇100 例作為實(shí)驗(yàn)研究對象，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組50 例。100 例小兒斜視男性患兒60 例，女性患兒40 例。實(shí)驗(yàn)組：年齡 1～13 歲，平均（7.34±0.61）歲；疾病類型：先天性內(nèi)斜視13 例、先天性外斜視12 例、共同性內(nèi)斜視6例、間歇性外斜視11 例、麻痹性斜視8 例。對照組：年齡 1～13 歲，平均（7.34±0.61）歲；疾病類型：先天性內(nèi)斜視12 例、先天性外斜視14 例、共同性內(nèi)斜視7 例、間歇性外斜視10 例、麻痹性斜視7 例。兩組患兒一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒以及患兒家屬知曉該次實(shí)驗(yàn)，且簽署知情同意書；②患兒符合臨床小兒斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非斜視眼部疾病；②存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③對麻醉藥物過敏。

1.2 方法

兩組患兒均接受全身麻醉，對照組：進(jìn)行傳統(tǒng)眼外肌定量調(diào)整手術(shù)治療，其具體內(nèi)容如下:醫(yī)生需要根據(jù)患兒實(shí)際情況，設(shè)置合理手術(shù)量，手術(shù)過程中需要將患兒雙內(nèi)直肌后退3～5 mm，并預(yù)留出1～2 mm 的調(diào)整縫合線位置。醫(yī)生在放置調(diào)整縫線后，需要使用斜視尺測量出肌肉后徙量，且后徙量要比預(yù)算多出來1～2 mm，最后再將患兒的結(jié)膜后徙到原本的肌肉止點(diǎn)部位，并將其間斷縫合于淺層鞏膜上，給予患兒抗菌消炎相關(guān)處理。

實(shí)驗(yàn)組：采用改良眼外肌定量調(diào)整術(shù)進(jìn)行治療，其具體內(nèi)容如下：對眼外肌后徙術(shù)進(jìn)行改良的PARK 手術(shù)切口，勾起全部的肌肉組織，將節(jié)制韌帶肌間膜使用手術(shù)剪剪斷，并選擇強(qiáng)生6-0 型號(hào)的雙鏟針可以吸收縫合線進(jìn)行手術(shù)縫合。醫(yī)生需要在肌肉附著點(diǎn)后方約1.5 mm 處，穿過2/3 寬度的肌肉以及周圍的1/3 的邊緣組織，將這些肌肉組織進(jìn)行雙套環(huán)的手術(shù)縫合處理工作。醫(yī)生縫合時(shí)需要注意將全部肌肉肌鞘帶起縫合，以免發(fā)生肌肉滑脫情況。縫合結(jié)束后需要間斷肌肉組織，并將肌肉組織附著的筋膜清理干凈，讓手術(shù)縫合線可以從肌肉附著點(diǎn)中央穿出，并呈現(xiàn)出八字形態(tài)在淺層鞏膜部位，保證縫合的兩針都跟肌肉附著點(diǎn)距離2～3 mm，同時(shí)將球結(jié)膜進(jìn)行縫合處理，保證手術(shù)縫合線可以在球結(jié)膜對應(yīng)的位置進(jìn)行穿刺，并拉近手術(shù)縫合線，使用棉棒將手術(shù)縫合線擦干后，使用5-0 慕斯黑四線進(jìn)行打套處理，扎進(jìn)緩解以免發(fā)生脫落。醫(yī)生需要預(yù)留2 mm 的左右的縫線，讓縫線可以再次形成一個(gè)調(diào)整線環(huán)，最后進(jìn)行結(jié)扎固定處理，并使用射頻雙極鑷關(guān)閉結(jié)膜傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患兒手術(shù)治療之后的調(diào)整概率，過度矯正以及矯正欠缺都屬于需要進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整概率=需要調(diào)整例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。首先，醫(yī)生需要在進(jìn)行手術(shù)治療后，分別觀察第1、2 天眼睛位置，并配合三棱鏡遮住的眼睛進(jìn)行不同角度的檢查，對于部分不配合檢查的可以使用Krimiky 檢查斜視度。若患兒以及患兒家屬對手術(shù)治療調(diào)整效果不滿意，需要再次調(diào)整的則須局部使用倍諾喜進(jìn)行治療，2 次/d。在表面麻醉狀態(tài)下，醫(yī)生可以將固定范圍內(nèi)的肌肉縫線進(jìn)行后徙以及前徙調(diào)整措施。醫(yī)生需要將肌肉線放松后，使用鑷子抓住控制對應(yīng)的角鞏膜邊緣，從而進(jìn)行正位措施。正位標(biāo)準(zhǔn)為參與斜視度10%，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)最終確定需要調(diào)整患兒。

對比兩組患兒治療并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)斜視過度矯正、肉芽增生、外轉(zhuǎn)受限。并發(fā)生發(fā)生率=（內(nèi)斜視過度矯正+肉芽增生+外轉(zhuǎn)受限） 發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后調(diào)整率比較

經(jīng)治療后，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后調(diào)整率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組術(shù)后調(diào)整率比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)調(diào)整縫線治療球結(jié)膜時(shí)，患兒的手術(shù)刀口常為T 型結(jié)膜瓣，且在手術(shù)治療過程中，在將眼球結(jié)膜關(guān)閉之后，需要對球結(jié)膜進(jìn)行后徙縫合在肌肉的附著點(diǎn)部位[7]。此治療方法導(dǎo)致手術(shù)治療之后鞏膜暴露時(shí)間較長，不利于結(jié)膜修復(fù)，且術(shù)后會(huì)產(chǎn)生明顯瘢痕。臨床醫(yī)生多選用結(jié)膜瓣技術(shù)對術(shù)后結(jié)膜存在瘢痕情況進(jìn)行處理。但由于進(jìn)行該治療時(shí)需要將結(jié)膜瓣打開調(diào)整，不利于治療年紀(jì)比較小斜視患兒。部分學(xué)者[8]也提出可以釋放調(diào)整縫線技術(shù)，但此方法常適用于手術(shù)治療之后矯正欠缺患兒，無法調(diào)整過度矯正患兒。因此，有學(xué)者研究[9]后選用穹隆部位結(jié)膜切口，將進(jìn)行調(diào)整的眼部肌肉組織使用縫合線從球結(jié)膜的部位穿出后，讓縫合線可以滑動(dòng)于患兒球結(jié)膜表面，從而在調(diào)整手術(shù)縫合線時(shí)只需要將手術(shù)縫合線直接進(jìn)行拉或者松的調(diào)整。并且，這一手術(shù)治療方法避免將患兒的眼球膜進(jìn)行后徙，可以直接在穹隆部位關(guān)閉傷口，并改進(jìn)傳統(tǒng)斜視手術(shù)治療存在的不足，可以將手術(shù)治療的傷口隱匿在眼瞼下方部位，從而提升斜視手術(shù)治療后的美觀程度，顯著提高家長對治療的滿意度。

除此之外，改良眼外肌定量調(diào)整術(shù)中的調(diào)整縫線材料也有所改良，將常規(guī)手術(shù)縫合線替換成尼龍線或者絲線，并在穿過患兒肌肉附著點(diǎn)的時(shí)，選擇不同手術(shù)縫合線對其做一個(gè)鞏膜隧道[10]。醫(yī)學(xué)研究人員發(fā)現(xiàn)，不同類型手術(shù)縫合線在臨床手術(shù)治療過程中具有不同效果，在種類繁多可吸收調(diào)整縫線類型中，將強(qiáng)生6-0 可吸收縫線作為肌肉的調(diào)整縫線比較合適[11]。這是由于強(qiáng)生6-0 調(diào)整線具有以下幾個(gè)有點(diǎn)：①縫線光滑，不需要做鞏膜隧道，且術(shù)后調(diào)整非常簡單、方便。②縫線韌性大，不容易被拉斷，一直到術(shù)后2 周需要拆線時(shí)，調(diào)整線韌性依舊比較大。③手術(shù)縫合線比較細(xì)，在患兒拆除手術(shù)縫合線時(shí)不能存在任何手術(shù)殘留，避免刺激手術(shù)切口部位發(fā)生增生等情況。④雙鏟針可以幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)一次即可的手術(shù)縫合步驟。醫(yī)生術(shù)中常選擇使用射頻雙極鑷對球結(jié)膜傷口進(jìn)行處理，改善以往術(shù)后關(guān)閉傷口的情況，顯著降低手術(shù)治療時(shí)間，大幅度減輕手術(shù)治療產(chǎn)生的刺激。因此，大部分患兒在手術(shù)治療之后的第2 天就可以正常睜開眼睛，且術(shù)后癥狀也比較少。通常都可以配合醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后5 m 和33 cm 的三棱鏡遮蓋檢查。此外，改良眼外肌定量調(diào)整術(shù)還增加雙側(cè)調(diào)整縫線技術(shù)傳統(tǒng)的手術(shù)調(diào)整縫合線，常使用單個(gè)眼外肌預(yù)留的手術(shù)縫合線。針對部分年齡比較小、手術(shù)治療過程配合程度度比較低、復(fù)雜類型的斜視、斜視度數(shù)比較高的患兒，常會(huì)進(jìn)行雙眼直肌后徙調(diào)整手術(shù)治療。此種手術(shù)治療方法可以讓患兒雙眼的運(yùn)動(dòng)功能逐漸向平衡靠攏。但是，改良后眼外肌定量調(diào)整手術(shù)依舊存在部分問題，即穹隆部球結(jié)膜切口在暴露直肌時(shí)會(huì)給術(shù)者操作帶來一定的難度。

研究結(jié)果顯示，接受改良后眼外肌定量調(diào)整術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后調(diào)整率18.0%，低于對照組患兒術(shù)后調(diào)整率 46.0%（χ2=9.007，P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組患兒并發(fā)癥發(fā)生率4.0%，低于對照組患兒并發(fā)癥發(fā)生率20.0%（χ2=6.061，P＜0.05）。吳倩等[12]學(xué)者研究結(jié)果顯示，對 275 例小兒斜視患兒進(jìn)行改良眼外肌定量調(diào)整術(shù)之后，全部患兒在術(shù)后第1 天都能睜開雙眼正常注視、 玩耍或者配合檢查，其中有87 例患兒存在不同程度的欠過矯，且調(diào)整率為31.6%。手術(shù)治療之后對患兒進(jìn)行隨訪1～12 個(gè)月，患兒的眼位正位率為95.2%。此外并發(fā)發(fā)癥方面，1 例患兒縫線自肌附著點(diǎn)滑脫，導(dǎo)致患兒發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后內(nèi)斜視過矯，對其進(jìn)行二次手術(shù)補(bǔ)救，且2 例患兒在縫線部位發(fā)生肉芽腫，1 例患兒發(fā)生外斜術(shù)后過度矯正，且患兒的外轉(zhuǎn)受到限制。該組學(xué)者的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果與該次實(shí)驗(yàn)一致。由此證明，對小兒斜視患兒進(jìn)行改良眼外肌定量調(diào)整術(shù)進(jìn)行治療，可以降低患兒使用傳統(tǒng)調(diào)整手術(shù)治療后的調(diào)整率以及并發(fā)癥發(fā)生率，顯著提高斜視患兒治療效果。

綜上所述，對小兒斜視患兒進(jìn)行改善眼外肌定量調(diào)整術(shù)進(jìn)行治療，其與傳統(tǒng)調(diào)整手術(shù)治療相比，醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療操作簡單、手術(shù)技巧比較簡單、術(shù)后反應(yīng)比較少，值得推廣應(yīng)用。