分析前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術后控尿狀況

晁流

徐州醫科大學附屬宿遷醫院（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院） 泌尿外科，江蘇宿遷 223800

前列腺癌是臨床中發病率較高的惡性腫瘤之一，在腫瘤致死率中位居第6 名，在男性腫瘤發病率中為第2 名，并且發達國家和地區前列腺癌發病率相比發展中國家較高。該疾病發生后會對患者的前列腺功能以及生命安全造成嚴重不良影響，因此為患者開展有效的治療十分重要[1]。隨著醫療技術和臨床研究的不斷發展和深入，針對前列腺癌的治療方法越來越多，例如外科手術療法、內分泌療法等。腹腔鏡屬于微創技術，具有創口小，出血量少，術后恢復快以及安全性高等優勢，在臨床中的應用愈加廣泛。同時腹腔鏡前列腺癌根治術也已經成為局限性前列腺癌患者的標準治療術式[2-3]。雖然該術式臨床療效確切，但術后多有尿失禁并發癥，嚴重影響患者術后恢復和日常生活，為降低患者術后尿失禁風險，明確患者術后控尿影響因素具有重要意義，該次對2015 年1 月—2019 年9 月期間徐州醫科大學附屬宿遷醫院泌尿外科收治的37 例行腹腔鏡前列腺癌根治術治療的前列腺癌患者臨床資料進行回顧性分析，旨在探究其術后控尿狀況的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析徐州醫科大學附屬宿遷醫院泌尿外科收治的37 例行腹腔鏡前列腺癌根治術治療的前列腺癌患者的臨床資料，患者年齡為45～76 歲，平均（62.5±3.4）歲；前列腺體積介于 33～62 mL，平均（44.6±2.48）mL;BMI 介于 20～26 kg/m2，平均（25.02±1.14）kg/m2；腫瘤臨床分期Ⅰ～Ⅱ期16 例，Ⅲ～Ⅳ期21 例；分化程度：低15例，中11 例，高11 例。研究已經過該院倫理委員會批準，患者及家屬對研究知情同意。

納入標準：患者入院后進行穿刺活檢并確診前列腺癌；影像學檢查無轉移現象；前列腺體積在70 mL 以下；臨床資料完整。

排除標準：合并原發性心臟、肝腎功能障礙或病變患者；合并泌尿系統其他病變患者；合并精神或意識障礙患者；合并手術禁忌證患者；術中轉行常規開腹手術患者；合并轉移瘤或其他惡性腫瘤患者。

1.2 方法

患者均行腹腔鏡前列腺癌根治術治療：患者呈頭低腳高仰臥位，行全身麻醉，臍下縱向切口長約2 cm，依次分離表層皮膚和皮下組織至腹膜外，置入腹腔鏡，經臍下雙側腹直肌外切口和雙側髂前上棘切口進行Trocar 置入，行膀胱前間隙分離至盆底，對盆底筋膜和前列腺尖部分別進行切開和游離處理，陰莖背靜脈復合體行8 字縫扎。分離在膀胱筋和前列腺間的精囊腺、輸精管，雙側輸精管均需離斷，對神經束和血管給予保護。切開膀胱頸，對前列腺基底進行牽拉以顯露出Denonvillier 筋膜，進行銳性切開直至前列腺尖部，注意給予直腸保護；對前列腺尖進行剪開，雙側組織離斷，游離覆蓋部位尿道，盡量對最長尿道進行保留，后將前列腺完全切除。吻合尿道和膀胱頸并對周圍組織重建，在恥骨聯合后骨膜上進行膀胱頸口懸吊。吻合后留置導尿管，無漏尿則術畢。通常尿管需要留置1～2 周左右，尿管撤除后患者需進行提肛訓練，指導患者收縮肛門、會陰和腹部等。

該組患者的手術操作均由同一位醫生完成。

1.3 觀察指標

調查并記錄患者術后6 個月控尿恢復狀況，統計患者術后控尿狀況的影響因素。

控尿恢復效果和標準[4]：患者每日最多使用1 片尿墊為控尿恢復；患者腹壓上升時會出現漏尿情況，每日使用2～3 片尿墊為輕度尿失禁；患者正?；顒訒r也會流出尿液，每日使用至少3 片尿墊為重度尿失禁。其中輕度和重度尿失禁患者均屬于控尿未恢復群體。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析比較，計量資料以（±s）表示，組間差異比較進行t 檢驗，計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較進行χ2檢驗，同時對不同變量開展Logistic 多因素分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后控尿恢復和未恢復者臨床特征

該組37 例患者術后6 個月有26 例患者恢復控尿，恢復率70.27%。控尿恢復患者年齡和前列腺體積小于未恢復者，術前IPSS 低于未恢復者，膀胱頸、前列腺部尿道以及血管神經束保留率高于未恢復者，差異有統計學意義（P＜0.05）；控尿恢復者和未恢復者 BMI、腫瘤分期以及分化程度差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 術后控尿恢復和未恢復者臨床特征比較[（±s），%]

表1 術后控尿恢復和未恢復者臨床特征比較[（±s），%]

項目 恢復（n=26）未恢復（n=11）t 值/χ2 值 P 值年齡BMI（kg/m2）前列腺體積（mL）術前IPSS 評分（分）前列腺尿道保留膀胱頸保留血管神經束保留臨床分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期分化程度59.86±3.47 25.06±2.33 40.65±4.62 8.12±0.36 20（76.92）18（69.23）21（80.77）67.21±4.16 25.12±3.38 47.63±5.57 10.48±2.43 3（27.27）2（18.18）4（36.36）5.259 0.056 3.782 3.347 6.128 6.186 5.077＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 11（42.31）15（57.69）5（45.45）6（54.55）0.035 0.035＞0.05＞0.05低中高11（42.31）7（26.92）8（30.77）4（36.36）4（36.36）3（27.27）0.001 0.033 0.033＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 患者術后控尿情況Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析顯示患者術后控尿狀況的影響因素包括患者年齡、IPSS 評分、前列腺體積、患者膀胱頸、前列腺部尿道以及血管神經束保留情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術后控尿情況Logistic 多因素分析

3 討論

現階段針對前列腺癌的治療從傳統開放性手術逐漸轉變為腹腔鏡微創手術，使得患者手術創傷性明顯下降，患者術后恢復時間有所縮短。腹腔鏡前列腺癌根治術在臨床中的應用越來越多，其療效理想，但是患者術后尿失禁風險仍然較高。有研究顯示[5]，大部分患者行腹腔鏡前列腺癌根治術后1 年其控尿可恢復正常，但是早中期尿失禁仍然會導致患者生活質量下降。造成患者術后尿失禁的原因較多，例如醫生的手術技巧、患者客觀的臨床特征、患者術后功能康復鍛煉情況等。在該次研究中發現，影響患者腹腔鏡前列腺癌根治術后控尿恢復情況的影響因素較多，包括患者的年齡、術前IPSS 評分、前列腺體積等，究其原因可能是因為患者年齡差異較大會影響體質差異，同時不同年齡階段患者的組織彈性也有明顯差別，因此年紀較大的患者術后控尿恢復效果相比年紀較小的患者稍差；此外術前IPSS 評分越高，患者病情越嚴重，術前高IPSS 評分患者可能合并前列腺周圍粘連或組織炎癥等情況，進而影響其術后恢復；最后，前列腺體積越大，患者手術難度越高，可能造成尿管或前列腺分離不精細，易損傷患者血管神經束，影響其術后控尿的恢復效果[6]。

手術技巧也會影響患者術后控尿恢復效果，主要體現在患者前列腺尿道、 膀胱頸和血管神經束是否保留之上，并且術中的重建操作也有利于促進患者術后控尿盡快恢復。在該次研究中發現，術中保留患者前列腺尿道、膀胱頸和血管神經束其控尿恢復效果更好，且屬于患者控尿恢復的影響因素[7-9]。故需要在術中盡量保留患者前列腺部尿道，降低尿道吻合難度，避免重建時損傷膀胱頸，此外前列腺部尿道在后尿道組成中十分重要，將其保留可提升尿道張力，對于促進術后控尿恢復有積極意義，故需要在術中保證前列腺尖部完整，基于此進行前列腺尖部后纖維組織進行充分分離已保留前列腺部尿道。除此之外腹腔鏡前列腺癌根治術后患者早期控尿恢復情況與膀胱頸出口壓力有關，隨著時間進展，患者術后恢復時其尿道括約肌收縮不斷增強，其膀胱頸后外層縱向肌、深面三角肌對膀胱頸關閉有輔助作用，在控尿中有重要作用，因此需要保留膀胱頸以促進控尿恢復[10-11]?；颊叩目啬蛏窠浿饕ㄑ苌窠浭完幥o背神經盆內支，主要對尿道平滑肌、橫紋肌以及尿道黏膜進行支配，可促進控尿恢復，因此需要在術中對血管神經束進行完整保留，促進患者術后控尿盡快恢復。該次研究結果顯示該組37 例患者術后6 個月有26 例患者恢復控尿，恢復率70.27%。控尿恢復患者年齡（59.86±3.47）歲和前列腺體積（40.65±4.62）mL 小于未恢復者（67.21±4.16）歲及（47.63±5.57）mL，術前 IPSS（8.12±0.36）分低于未恢復者（10.48±2.43）分（P＜0.05）；膀胱頸、前列腺部尿道以及血管神經束保留率69.23%、76.92%及80.77%高于未恢復者 18.18%、27.27%及 36.36%（P＜0.05）；在李剛等[12]人的研究中，一共126 例患者，術后6 個月控尿恢復患者104 例，未恢復患者 22 例，其中恢復者平均年齡（64.63±7.49）歲低于未恢復者（71.77±5.94）歲，前列腺體積（23.59±2.63）mL 低于未恢復者（53.05±8.63）mL，術前IPSS（10.03±3.18）分低于未恢復者（13.18±3.22）分；恢復者前列腺尿道保留率30.77%高于未恢復者13.64%，膀胱頸保留率36.54%高于未恢復者18.18%，血管神經束保留率27.88%高于未恢復者13.64%。Logistic 多因素顯示患者術后控尿狀況的影響因素包括患者年齡、IPSS評分、前列腺體積、患者膀胱頸、前列腺部尿道以及血管 神 經 束 保 留 情 況 ，95%CI:（1.071 ～1.455）、 （1.043 ～1.236）、 （1.562 ～5.123）、 （1.238 ～124.758）、 （1.536 ～96.852）、（1.165～158.731）。但是該次研究納入病例數較少，并且手術均為同一醫生操作，因此研究獲得的數據可能存在一定偏差性，也可能被手術操作技巧所影響，需要在今后增加研究樣本，提升研究數據和結果的準確性。

綜上所述，行腹腔鏡前列腺癌根治術的前列腺癌患者術后控尿功能恢復效果的影響因素較多，包括年齡、術前IPSS 評分、前列腺體積等患者客觀臨床特征因素，以及前列腺尿道、膀胱頸和血管神經束保留情況等手術操作因素，需要在術前對患者的客觀因素進行了解明確，術中盡可能保留患者前列腺尿道等組織，這對于患者術后尿失禁預防具有重要意義，能夠促進患者控尿功能的盡快恢復。