脛骨Pilon 骨折治療中小腿前外側單切口的應用研究

彭發智

云南省文山州人民醫院骨四科，云南文山 663000

Pilon 骨折是1911 年法國放射科醫師Etienne Destot命名的一種骨折類型，這類骨折患者中有超過85%者均伴隨腓骨骨折，因此，臨床治療的重點在于確保軟組織床良好的前提下進行腓骨重建，同時重建脛骨關節面，且以接骨板進行支撐[1]。Pilon 骨折手術的入路方式較多，其中最為常用的入路為腓骨后外側、脛骨前內側雙切口，但是這種入路在脛骨前外側骨塊與關節面暴露方面局限性較大，而且受雙切口間距需保持7 cm 的影響，容易干擾患者的骨折端血運，增加術后感染、皮膚壞死等并發癥，而小腿前外側單口入路則可以在同一個切口中完成脛骨與腓骨的固定，對患者骨折局部皮膚軟組織血運的影響非常小，更有利于患者的骨折恢復[2-3]。基于此，該文方便選取 2018 年 6 月—2019 年6 月期間該院接收的脛骨Pilon 骨折患者64 例，研究了脛骨Pilon 骨折治療中小腿前外側單切口的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接收的脛骨Pilon 骨折患者64 例，隨機分級，32 例設為A 組，行前內加后外側切口切開復位內固定，其余32 例設為B 組，行小腿前外側單切口切開復位內固定治療，A 組：男 20 例，女 12 例；年齡20～60 歲，平均年齡（39.93±9.82）歲；受傷-手術時間：3～32 h，平均時間（19.33±4.17）d；骨折類型：15 例閉合性骨折，17 例開性性骨折；骨折原因：15 例車禍傷，9 例墜落傷，8 例跌打傷。B 組：男 19 例，女 13 例；年齡 21～61歲，平均年齡（40.03±9.37）歲；受傷-手術時間：4～35 h，平均時間（19.37±4.22）d；骨折部位：14 例閉合性骨折，18 例開放性骨折；骨折原因：16 例車禍傷，10 例墜落傷，6 例跌打傷。此研究已獲該院倫理委員批準，且兩組病患資料經對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：所有入組者均經X 線、CT 檢查診斷為Pilon 骨折；精神、認知常；所有患者及（或）家屬均自愿參與該次研究，并簽署知情同意書。

排除標準：病理或陳舊性骨折者；凝血功能障礙者；患有免疫或內分泌系統疾病者；伴隨轉移性、原發性骨腫瘤者；有過下肢手術史者；合并有骨筋膜室綜合征者；心、腎等器官功能存在明顯障礙者。

1.2 方法

A 組行前內加后外側切口切開復位內固定術，方法：先以后外側入路進行腓骨固定，將腓骨長度恢復，再與脛骨前內側入路結合，將腓骨長度作為標記輔助進行脛骨復位、固定，手術過程中先進行腓骨固定，過牽動下脛腓的韌帶，復位與腓骨連接的骨塊，也就是將前外側Chaput 骨塊與后外側Volkmann 骨塊于下脛腓韌帶牽拉下復位于原來的解剖位置，為脛骨其他的骨塊復位提供標志與參考，此后進成脛骨關節面復位。

B 組行小腿前外側單切口切開復位內固定治療，方法：取患者仰臥體位，得腰-硬膜外麻醉后，于脛骨遠端前外側做手術切口，上方與腓骨前距離1 cm，下方則指向脛骨嵴，以弧形往外側軟組織豐富處將皮膚切開，沿著切口將皮下脂肪切開，無需分離皮下，確保切口深度和皮膚切開一致，將深筋膜打開，如切口的上段腓骨長短肌活動度比較松弛，可進行適當牽拉，于腓骨長短肌間隙內處鉗夾腓骨，并對腓骨前外側肌肉附著處進行鈍性剝離，將骨折斷端充分暴露，直視狀態下對腓骨進行復位固定，將鎖定重建板于腓骨前外側面固定，使腓骨長度恢復。于腓骨短肌和趾長伸肌腱間隙，找到腓動脈終末支并進行結扎，以免引發繼發出血，注意該動脈支可能會因為外傷骨折損壞，術中要避免對患者的趾長伸肌、足母長伸肌深面脛前動脈造成損傷。對腓淺神經進行游離保護，下段將腓骨前側伸肌支持帶切開，助手對踝關節稍微背伸，將脛前肌群放松，于脛前肌與趾伸肌間往內側解剖分離直達骨膜，同時于骨膜下分離內側皮膚，將踝關節囊切開，使脛骨前外側的Chaput骨塊充分暴露，使關節面顯露出來，若需要讓后側Volkman 骨塊顯露，可以對Chaput 骨塊同其表面附著骨膜同時牽開，先讓后側重復位，再將前外側骨塊復位，取0.5 mm 的克氏針對骨塊進行初步固定，以電透查看關節面的平整效果，滿意后，再以克氏針從對側皮膚穿過，于對側使用電鉆慢速將穿出皮膚后的克氏針進行逆行緩慢鉆出，直到原克氏針的針尾到達平脛骨前緣的骨面，于脛骨遠端前外側進行鋼板固定，進行全面沖洗之后，修復支持帶，并將切口逐層關閉；術后將患者患肢抬高，給予常規抗炎、止痛及消腫處理，同時輔以局部理療，加速創面的愈合，手術后第2 天，開始指導患者行踝關節主動功能鍛煉，以骨折的愈合選擇何時開始負重行走。

1.3 觀察指標

術后，采用Tornetta 等[4]制定的Pilon 骨折臨床療效標準評定患者的治療效果，具體為：經治療，無任何疼痛，背屈＞5°,跖屈＞0°，成角畸形＜3°為優；治療后，有間隙性疼痛，可以非類固醇藥進行緩解，背屈0～5°，跖屈 30～40°，外翻成角畸形 3～5°，內翻＜3°為良；治療后，疼痛對日常生活有所影響，需使用麻醉藥進行緩解，背屈-5～0°，跖屈 25～30°，外翻 5～8°，內翻 3～5°為可；治療后，有頑固性疼痛，背屈＜-5°，跖屈＜25°，外翻＞8°,內翻＞5°為差。（優例數+良例數）/總病例數=優良率。統計兩組患者的術后并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較進行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

治療后，B 組患者的療效優良率為93.75%，A 組的療效優良率為84.37%，由此結果對比可知，B 組治療優良率略高于A 組，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者的治療效果對比

2.2 術后并發癥發生率

術后，B 組患者的并發癥發生率為3.12%，而A 組的并發癥發生率則為25.00%，由此結果對比可知，B 組的術后并發癥發生率與A 組相比明顯更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術后并發癥發生率對比

3 討論

Pilon 骨折的受傷機制非常復雜，臨床治療的方式也比較多，當前Pilon 骨折主要還是以分階段治療為主，先通過急診跟骨牽引或者是跨關節外固定架進行固定，等局部皮膚恢復穩定條件后，再取其后外側切口，復位腓骨解剖，之后取前內側切口進行脛骨復位，但2 個切口之間的距離需要在7 cm 以上，對患者肢體損傷比較大，術后容易出現創口周邊皮膚壞死的情況，不利于患者的術后恢復[5-6]。脛骨Pilon 骨折的關節內骨折，其治療目標是解剖復位，使脛骨遠端關節面恢復平整，因此，手術所作切口必須要符合顯露充分、方便操作的標準，但由于這類骨折大部分為高能量損傷，局部皮膚尤其是內側皮膚多合并有挫傷，如果依然采用傳統的雙切口顯露方法，一旦皮橋低于7 cm，就會增加皮膚壞死風險，導致鋼板或者骨外露，而且，雙切口發生感染的風險也更高[7-8]。

在該次研究中，治療后，B 組的療效優良率93.75%與A 組的84.37%相比差異無統計學意義 （P>0.05）；但B 組術后的并發癥發生率（3.12%）與A 組的（25.00%）相比明顯更低（P＜0.05），與陳建良等[9]人給出的研究結果，觀察組的療效優良率 （96.67%） 與對照組的（90.00%）相比差異無統計學意義（P>0.05）；但是觀察組患者的術后的并發癥發生率 （3.33%） 與對照組的（20.00%）相比明顯更低（P＜0.05），基本一致；以上研究結果均提示脛骨Pilon 骨折治療中小腿前外側單切口的應用不僅可以取得良好的治療效果，而且降低了患者術后并發癥的發生風險，更具推廣價值，分析原因可能是：與傳統的前內側或者是內側入路相比，小腿前外側單切口入路具備以下幾個方面的優勢：①脛骨的內側皮膚較薄，軟組織的覆蓋量少，脛骨遠端開放骨折傷口多位于內側，因此，前內側切口與內側放置內固定物發生切口感染、皮膚壞死以及內固定外露的風險更高，而前外側切口則可以將內側的軟組織損傷區避開，并于脛骨前側放置前外側鋼板使得軟組織得到良好覆蓋[10]；②外側切口主要經由脛骨前間室與骨膜間間隙進入，更容易使脛骨前方、外側骨塊及外踝骨折顯露和復位，對患者軟組織牽拉傷更輕微，前外側鋼板與腓骨板放置也更方便；③若患者合并腓骨骨折，采用前內側切口還要加切外側切口顯露與固定腓骨骨折軟組織并發癥風險更高，而前外側切口可使腓骨與脛骨骨折同時復位與固定，不需要增加切口，對患者機體損傷更小，進而降低并發癥風險，促進患者的術后恢復[11-12]。

綜上所述，小腿前外側單切口入路應用于Pilon 骨折的臨床治療中效果理想，而且有降低了術后切口感染、皮膚壞死等并發癥的發生風險，患者術后恢復速度更，值得在臨床積極推廣與運用。