股骨骨折合并腦外傷內固定方法的對比研究

徐小明 錢雨欣

隨著國家生產力及社會經濟水平的提高，車禍、摔傷、高空壓砸等意外事故的發生率不斷增加，大量的高能量沖擊使得股骨骨折及腦外傷病人增加［1］，因其傷情復雜，若處理不慎可引起患者骨折愈合異常，增加異位骨化的發生風險［2］。關于此類患者的治療處理，有別于單純的骨折，國內外均堅持生命第一原則，故手術時機和內固定方式都會影響患者預后［3］。合并腦外傷的骨折患者，其手術時機選擇以不增加腦外傷術后并發癥為原則，微創生物型帶鎖髓內釘和皮內微創鋼板等股骨骨折內固定方法均具有損傷小、骨折愈合成功率高的特點［4］。本文回顧性分析73例骨折合并腦外傷患者的臨床資料，探討帶鎖髓內釘及微創鋼板用于股骨骨折合并腦外傷內固定的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2020年10月本院收治的73例骨折合并腦外傷患者臨床資料，按照手術方式的不同分為微創鋼板組（38例）和帶鎖髓內釘組（35例）。（1）納入標準：①所有患者均經X線檢查股骨處有清晰骨折線，骨密度檢查顯示骨質疏松，且經腦部CT證實存在顱內血腫、顱內骨折或腦挫裂傷；②18～68歲；③頭/頸簡明損傷定級（AIS）［7］≥2分；④患者臨床資料完整。（2）排除標準：①合并心、肝、腎功能器質性障礙；②患者受傷前即存在骨質疏松或影響神經系統的疾病；③既往有股骨骨折史；④創傷后出現低血容量休克而即刻實行搶救手術患者；⑤可通過外固定方法實現骨折復位；⑥妊娠期婦女。微創鋼板組，男25例，女13 例；年齡18～61歲，平均（38.12±3.46）歲；致傷原因包括車禍傷26例，墜落傷8例，壓砸傷2例，其它傷2例；受傷至入院時間1～5 h，平均（3.24±1.04）h；骨折內固定研究協會（AO）分型［5］包括B型22例，C型16例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）量表［6］5～11 分，平均（8.46±1.24）分；腦外傷情況包括顱內血腫22例，顱骨骨折11例，腦挫裂傷5例。帶鎖髓內釘組，男24例，女11例；年齡19～68歲，平均（37.56±3.29）歲；致傷原因包括車禍傷25例，墜落傷7例，壓砸傷2例，其它傷1例；受傷至入院時間1～5 h，平均（3.36±1.10）h；AO分型包括B型20例，C型15例；GCS量表5～12分，平均（8.67±1.13）分；腦外傷情況包括顱內血腫20例，顱骨骨折12例，腦挫裂傷3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）首先腦外傷處理：根據腦外傷嚴重程度的不同分別給予手術治療及保守治療，手術治療包括去骨瓣減壓術、鉆孔減壓術等，保守治療可采取常規抗感染、穩定血壓、監測心率、糾正體內酸堿平衡等。（2）微創鋼板組：患肢在術前行持續皮牽引，使膝關節、髖關節可保持稍屈曲，術中通過持續牽引進行間接復位，使骨折斷端軸線位置良好，實現功能復位；采取股外側入路方式進行手術，于骨折近端作一條長約4～6 cm的縱形切口，分離髂脛束至骨膜及股外側肌間隔顯露至視野，根據C臂機透視結果對鎖定加壓鋼板進行預折塑形后進行插入，使鋼板與骨面處于良好貼附狀態，且合乎微創復位規定，然后于遠近端各植入一枚螺釘進行固定，正側位透視位置都滿意后反復沖洗切口，依次縫合關閉創口。（3）帶鎖髓內釘組：術前通過X線拍攝確認合適長度和粗細的髓內釘，術中采取持續牽引復位，在股骨大轉子尖端往髂骨翼方向作一弧形切口，逐層切開使卵圓窩顯露，將開口器放置于股骨髓腔中線上，然后進行開口擴髓，使髓腔擴張至合適直徑后選擇最佳直徑和長度髓內釘并在C臂機透視下插入，最后植入螺釘進行鎖定。（4）術后均給予常規抗感染、抗凝治療。

1.3 觀察指標 （1）手術時間、手術出血量、切口長度、術后首次排便時間、住院時間、骨折愈合時間、死亡率等圍手術期一般指標。其中，手術出血量采用紗布稱重法進行測量；骨折愈合情況采用X線檢查，愈合標準［8］為骨折線模糊且有連續骨痂通過，局部腫脹消失，無叩擊疼痛或其他異常，患肢可負重。（2）術后1周及術后3個月Harris髖關節功能（HHS）評分［9］，包括疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、下肢畸形（0～4分）、關節活動度（0～5分）四個方面，分數越高則表明患者的髖關節恢復程度越好。其中，術后3個月的HHS評分由對本次研究不知情的專業醫師在患者返院復檢時進行評估。（3）術后1周及術后3個月血清血管內皮生長因子（VEGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）及骨形態發生蛋白-2（BMP-2）水平。術后1周的血液標本在患者住院期間采集，術后3個月的血液標本在患者返院復檢時進行采集，空腹靜脈血5 ml離心后，采取酶聯免疫吸附法檢測血清VEGF、IGF-1、BMP-2水平。（4）術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期一般指標比較 見表1。

2.2 兩組患者術后HSS評分比較 見表2。

2.3 兩組患者血清骨生長指標變化情況比較 見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表4。

表1 兩組患者圍手術期一般指標比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期一般指標比較（±s）

注：*連續性校正

組別 n 手術時間（min） 手術出血量（min） 切口長度（cm） 術后首次排便時間（d） 住院時間（d） 骨折愈合時間（周） 死亡率［n（%）］微創鋼板組 38 67.68±6.42 179.67±22.41 5.23±0.88 1.78±0.22 9.46±1.92 15.24±2.41 2（5.26）帶鎖髓內釘組 35 80.24±6.74 198.24±23.54 5.47±0.94 1.69±0.24 10.20±2.05 15.67±2.28 1（2.86）t值 8.154 3.453 1.127 1.672 1.593 0.781 0.005*P值 0.000 0.001 0.264 0.099 0.116 0.437 0.942

表2 兩組患者術后HSS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者術后HSS評分比較［分，（±s）］

注：微創鋼板組術后死亡2例，帶鎖髓內釘組術后死亡1例；與術后1周比較，*P＜0.05；△P＜0.05

組別 n 疼痛 功能 畸形 活動度術后1周 術后3個月 術后1周 術后3個月 術后1周 術后3個月 術后1周 術后3個月微創鋼板組 36 16.74±2.51△ 33.28±6.74* 11.46±3.14 29.67±3.14* 1.44±0.22 3.05±0.71* 1.26±0.34 4.53±0.52*帶鎖髓內釘組 34 15.42±2.47 34.56±6.21* 11.17±3.28 28.54±3.76* 1.46±0.24 2.89±0.49* 1.24±0.32 4.39±0.63*t值 2.217 0.825 0.378 1.368 0.364 1.091 0.253 1.016 P值 0.030 0.412 0.707 0.176 0.717 0.279 0.801 0.313

表3 兩組患者血清骨生長指標變化情況比較（±s）

表3 兩組患者血清骨生長指標變化情況比較（±s）

注：與術后1周比較，*P＜0.05

組別 n VEGF（pg/mL） IGF-1（μg/L） BMP-2（ng/L）術后1周 術后3個月 術后1周 術后3個月 術后1周 術后3個月微創鋼板組 36 78.54±8.64 214.29±25.49* 224.31±16.12 314.34±46.12* 126.79±15.46 234.67±26.05*帶鎖髓內釘組 34 76.26±7.49 196.43±20.15* 227.54±13.28 320.51±34.25* 124.35±13.29 225.14±24.05*t值 1.177 3.240 0.912 0.632 0.706 1.588 P值 0.243 0.002 0.365 0.529 0.483 0.117

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較［n（%）］

3 討論

關于骨折合并腦外傷，普遍主張“先腦后骨”急診處理，積極抗休克治療，穩定生命體征，骨折給予適當的外固定，待腦外傷病情平穩后，再行骨折手術治療，但有的患者因為昏迷時間長達數月，形成大量骨痂而錯過最佳手術時間［10］。本研究均在患者生命體征平穩后進行骨折固定手術，開放傷合并腦外傷可同時進行手術。曾景等［11］研究發現，腦外傷可加快骨折處骨痂形成，提高患者愈合速度，但具體機制尚未清晰。因此，研究不同內固定方式對患者骨折愈合的影響有利于指導以后的臨床治療。

本文對比研究帶鎖髓內釘及微創鋼板用于股骨骨折合并腦外傷內固定的臨床價值。研究結果顯示，微創鋼板組的手術時間、手術出血量明顯低于帶鎖髓內釘組，提示微創鋼板的使用可明顯縮短手術時間、降低手術出血。非擴髓髓內釘會增加畸形愈合發生率，而擴髓處理可應用較粗的髓內釘來緊密貼合髓腔，增加骨折端穩定性并提高其抗彎性［12］，但擴髓處理不僅明顯增加手術時間，還會引起髓腔內壓及溫度增高進而損傷骨皮質處血運，容易導致內側股皮質壞死，增加感染風險和出血量，最終影響骨折愈合。本研究多次利用C型臂X線照射以了解解剖結構并盡力保護骨折端血運，除了增加手術時間及出血量，未對骨折愈合產生明顯影響。如此看來，微創鋼板手術操作更為簡易，不需切開骨膜也不需擴髓，對軟組織損傷小，在一定程度上減少了對骨折端周圍血運的傷害，消除“應力遮擋”引起的骨質疏松，更符合生物學固定理念。患者術后的疼痛、功能、畸形、活動度評分，組內比較術后3個月的HHS評分顯著高于術后1周；術后1周的疼痛評分，微創鋼板組顯著高于帶鎖髓內釘組；提示兩種內固定方式均不會影響患者術后關節功能的恢復，但微創鋼板固定術后1周內疼痛感明顯輕于帶鎖髓內釘固定。因為帶鎖髓內釘固定除了擴髓外，還需要通過一定力度將髓內釘打入髓腔，不僅會增加骨髓腔內壓力引起骨皮質劈裂風險，還可能使髓內釘受擠壓而發生變形，增加患者術后痛苦［13］。微創鋼板骺端較薄，更容易覆蓋股骨遠端內側軟組織，可減少軟組織損傷。通過檢測血清VEGF、IGF-1、BMP-2水平，組內比較術后3個月顯著高于術后1周，微創鋼板組術后3個月VEGF水平顯著高于帶鎖髓內釘組，提示兩種術式均能通過改善患者骨相關血清指標來促進骨折愈合，但微創鋼板在改善患者血運方面更具優勢。VEGF是一種特異性促血管內皮細胞有絲分裂因子，能促進新生血管的增殖和生長，IGF-1可誘導間葉細胞增殖分化，減少骨膠原退化，增加骨質沉積，促進成骨生長，BMP-2在骨誘導、骨形成、骨再生中起重要作用，三者均可能因為患者腦外傷而增加表達，通過與靶細胞膜表面上受體結合而發揮信息傳遞作用，持續輸入大量生長信號，增加骨痂形成量。微創鋼板術后3個月患者血清VEGF水平顯著高于帶鎖髓內釘組，可能是由于骨折處血腫存在大量VEGF而促進骨組織再生。觀察兩組患者術后并發癥的發生情況，微創鋼板組術后并發癥的總發生率為25.00%，對照組為23.53%，提示兩種手術方式均不會增加患者術后并發癥的發生。