甲狀腺癌手術患者標準化風險預警指標體系的建立及應用分析

胡丹旦 倪小英 何建紅 龔露丹 趙佳

濾泡上皮來源的甲狀腺癌發病率占全球惡性腫瘤的1%，并以每年4%的增幅逐年上升，目前已經躍居女性常見腫瘤的第8位。手術治療是甲狀腺癌的首選治療方案，出血、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能損傷等常見，手術并發癥已成為甲狀腺外科醫護人員的困擾［1］，其中甲狀腺開放手術（OTS）術后出血率為0.3%～4.2%［2］，主要發生在術后24 h內。OTS不僅會造成患者頸部感覺減退與異常，因其瘢痕明顯影響美觀，還會給患者造成心理壓力和創傷［3］。經胸入路腔鏡下甲狀腺手術（TET）盡管空間建立需要分離較OTS更大片的皮下組織，手術時間延長，但無論是術后疼痛、術后炎性反應及功能損傷，TET均較OTS有明顯改善［4］。本院甲狀腺外科已開展TET逾3000例腔鏡下甲狀腺手術，目前TET入路方式的探索創新已經比較成熟。但TET由于非直視僅能通過操作鉗間接操作，定位及暴露喉返神經，TET下喉返神經分離，定位及監測的標準化步驟和流程均未有研究，同時止血的難度遠大于OTS下的操作。由于其特殊性，并發癥的預防和管理與開放有不同的方法及理念，對TET術后如何管理預防及早期診斷出血，均未見報道。本研究旨在應用甲狀腺癌手術患者標準化風險預警指標體系，規范統一甲狀腺癌患者OTS和TET術后風險評估內容，并通過對甲狀腺手術后并發癥發生的實例進行回顧分析，評價甲狀腺癌手術后患者標準化風險預警指標體系的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月至12月本科收治的甲狀腺癌手術患者289例，所有患者術中冰凍切片均診斷為甲狀腺癌，其中OTS 137例（47.4%），TET 152例（52.6%）；年齡≤40歲者181例（62.6%），41～64歲者96例（33.2%），≥65歲者12例（4.2%）；男82例（28.4%），女207例（71.6%）；腫瘤大小＜1 cm者占9.7%，腫瘤大小為1～3 cm者占77.5%，腫瘤大小＞3.1 cm者占比12.8%；術后病理證實伴有淋巴結轉移者218例（75.4%）；文化程度大專及以上202例（69.9%）。分析所有患者可能存在的出血風險及其他并發癥。

1.2 研究方法 （1）成立專家小組：由6人組成，包括主任醫師2名，副主任醫師2名，主管護師2名。通過醫院近幾年甲狀腺癌患者OTS和TET術后并發癥數據分析、文獻查證及臨床經驗總結，探討目前甲狀腺癌術后并發癥發生原因及影響因素，形成甲狀腺癌手術后患者標準化風險預警指標體系。（2）制定甲狀腺癌手術后風險評估量表：首先選出和甲狀腺術后出血可能相關的評估指標共計14項，包括生命體征、胸悶癥狀、呼吸困難、頸部腫脹、傷口滲血、引流管通暢、引流液量、引流液色、胸部腫脹、胸部瘀斑、飲水進食情況、發音情況、排尿情況、肢體麻木。其中對OTS術后患者進行12項評估（除外胸部腫脹及胸部瘀斑的兩項評估），對TET術后患者進行14項完整評估，具體評價標準見表1。專家組通過德爾菲法進行兩輪的術后可能因素篩選，其中第一輪選取的結果和所有參與人員匿名溝通，再進行第二輪的可能項選取，其中≥3人贊成的項目被納入甲狀腺術后風險體系量表。甲狀腺癌患者從術后安返病房即開始按要求進行評估，前6 h評估記錄1次/h，6～12 h評估記錄1次/2 h，12～24 h評估記錄1次/4 h，24～48 h評估記錄1次/6 h，48～72 h評估記錄1次/8 h，將評估的異常情況用代碼標注，處理后及時在表單上做好記錄。根據并發癥的輕重緩急及發生時間的先后確定評估時間和評估次數，確定異常情況立即匯報醫生進行預見性干預。（3）改良式頸胸加壓帶的加壓工具設計應用：本院甲狀腺外科自2006年起開展胸乳入路腔鏡甲狀腺手術，手術方式的探索創新已經比較成熟。然而每年均會出現數例因腔鏡甲狀腺術后出血的患者需二次手術的，根據本科經驗，出血的主要部位處于胸前隧道處。最為重要的是，由于頸部不存在切口，若出現手術區域快速出血壓迫氣道可能，對醫生頸部緊急氣管切開增加了新的難度，同時違背了患者美容需求的初衷，增加患者的痛苦。因此降低腔鏡下甲狀腺手術后出血的概率具有重要意義。針對甲狀腺癌術后有出血風險的高危患者（高齡、心血管系統疾病、糖尿病、手術中出血較多、隧道止血不徹底等因素）設計改良式頸胸加壓帶產品，其具有伸縮性、隨形性好、透氣好、抗撕裂強、壓力均衡、接縫平整、不易損傷皮膚、不易變形等優點，可以解決既往寬膠布固定導致的皮膚過敏及需自行裁剪的缺點。將改良式頸胸部加壓帶正面平鋪于患者肩背部，胸部雌雄貼左右粘緊，頸部鎖骨處墊中棉墊，左右相互交叉粘于對應雌雄貼上，加壓帶的松緊度以一個手指能伸入鎖骨間隙為宜。具體設計見圖1。（4）制定甲狀腺術后出血應急流程：甲狀腺術后切口內出血會引起呼吸困難和窒息，如搶救不及時或處理不果斷常可危及生命［5］。醫護人員默契配合與積極落實搶救措施，是搶救成功的關鍵要素。科室制定的甲狀腺術后出血應急流程包括患者術后回病房的引流管觀察流程、頸部觀察流程、床邊應急物品及護理站應急物品準備內容、大出血先兆評估、患者處理內容、醫生處理內容、以及轉運、手術、麻醉等落實方法，張貼于護理單元醒目處。此流程通過臨床實施后效果顯著，甲狀腺術后患者從發現大出血到送入手術室平均花費10.2 min，甲狀腺術后大出血搶救成功率為100%。

圖1 改良式頸胸加壓帶結構圖

表1 甲狀腺癌手術后出血可能的評估項以及評估要求

2 結果

2.1 德爾菲法確定異常標準化風險預警指標體系管理項目 在待選項中采取2輪的匿名意見征詢，其中第一輪征詢后每位參與人可以獲知其他參與人的意見從而進行第二輪意見的制定，第二輪意見中≥3人認可的項目納入甲狀腺術后預警項目。結果顯示，生命體征、胸悶癥狀、呼吸困難、頸部腫脹、傷口滲血、引流管通暢、引流液量、引流液顏色、頸部腫脹等因素被納入標準化風險預警指標體系中。

2.2 標準化風險預警指標體系運用 289例甲狀腺癌手術患者通過標準化風險預警指標體系管理，其中出血風險9例，8例出血經頸胸加壓帶加壓12～24 h后癥狀緩解，1例出血風險經干預措施無效按甲狀腺術后應急流程再次手術。見表2。

表2 甲狀腺癌手術后風險評估異常項

3 討論

本科共有護士21名，其中＜3年工作年限的護士有10名，占比47.6%，低年資護士對甲狀腺術后風險管理和病情變化的先兆癥狀關注意識不強，可能無法及時發現嚴重并發癥。通過查閱國內外最新的甲狀腺知識理念，結合科室資深護士的臨床經驗分享，建立甲狀腺術后標準化風險預警指標體系，內容具體，查檢方便，條理清晰，有助于護士及時發現并判斷病情變化，提早予以對癥干預。護士應用后反饋良好，可行性強，對臨床工作幫助很大。

甲狀腺手術術后常見并發癥為出血、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能損傷。其中出血主要發生在術后24 h內，主要癥狀是局部血腫形成，切口滲血及大量血性引流液，少數患者有氣管壓迫窒息等癥狀。而腔鏡手術由于其特殊性，并發癥的預防和管理與開放手術方法理念不同，危及生命的嚴重并發癥早期發現、早期干預非常重要。本研究通過建立甲狀腺術后標準化風險預警指標體系，及時發現甲狀腺術后出血9例，通過早期頸胸加壓帶、沙袋等局部加壓處理，8例患者獲得及時的止血干預，從而避免二次手術的痛苦。

甲狀腺外科是普外科下的分支學科，具有極強的專科性，隨著患者對美容手術的要求日益增加，目前TET入路方式的探索創新已經比較成熟，已有文獻報道TET行選擇性頸側區淋巴結清掃安全可行［6-7］，而TET手術由于非直視，且只有單手操作，定位及暴露喉返神經難度遠大于OTS，TET下喉返神經分離、定位及監測的標準化步驟和流程均無相關研究。TET術后如何管理預防及早期診斷出血，均未見報道。因此，建立甲狀狀腺術后標準化風險預警指標體系，包括術后引流管理等是經胸入路腔鏡下甲狀腺手術的一個重要組成部分，具有極大臨床意義。運用甲狀腺術后標準化風險預警指標體系對甲狀腺癌患者術后進行病情評估，可以提高護士對甲狀腺術后病情觀察的條理性，及時運用早期干預措施，減少患者二次手術的概率。