心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝治療依從性影響因素分析

石活順，邵國豐，趙順英，胡曉燕

心臟瓣膜病是指由于炎癥、先天畸形等各種原因導致二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣和（或）主動脈瓣病變，致使瓣膜狹窄和（或）關閉不全，其在心臟疾病中占有很大比例。研究表明在美國等發達國家，中度或重度瓣膜疾病的患病率為2.2～2.7%[1]，瓣膜置換手術對中重度患者來說是唯一有效的治療方法[2]，手術占比高達80%以上[3]。華法林對于機械瓣膜術后患者的抗凝效果明確，其用于預防多種疾病患者的血栓栓塞，包括人工心臟瓣膜、心房顫動、冠狀動脈疾病和靜脈血栓栓塞[4]。特別是人工心臟瓣膜置換的患者，華法林是首選的抗凝藥物，尚未發現可完全取代華法林的藥物。而抗凝相關并發癥和抗凝依從性息息相關，本研究針對寧波市醫療中心李惠利醫院2012 年行瓣膜置換手術患者進行隨訪，分析其華法林抗凝依從性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年1—12 月于本院行機械瓣膜置換手術患者，病因包括風濕性病變、退行性病變所引起的主動脈瓣狹窄、主動脈關閉不全、二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、三尖瓣狹窄或關閉不全。排除患有精神疾病、聽力障礙或語言表達交流障礙及其他出凝血疾病史、惡性腫瘤、孕產婦及人獲得性免疫缺陷病毒感染者。共納入207 例，隨訪完成 155 例。其中男 78 例，女 77 例；年齡（50.5±10.0）歲。

1.2 方法 門診或電話隨訪并記錄患者的基本資料（性別、年齡、民族、職業、家庭狀況、文化程度、煙酒史等）、家庭情況（家庭收入、是否獨處、家庭距醫院距離等）、疾病情況（換瓣原因、換瓣情況、合并疾病情況、合并服用藥物）、抗凝情況（抗凝并發癥、并發癥引起可能原因、并發癥治療情況）等信息。采用漢化版的8 項Morisky藥物依從量表（MMAS-8）[5-6]進行評分，社會支持量采用肖水源[7]編制的量表進行評分。

1.3 統計方法 采用SPSS 19.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用2檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共完成隨訪155例，入組患者資料見表1。155 例患者中，行三尖瓣置換4 例，主動脈瓣置換37例，二尖瓣置換60 例，雙瓣置換（主動脈瓣+二尖瓣）為54 例。術后發生抗凝并發癥59 例（38.06%），主要為小出血46例，包括瘀點瘀斑、牙齦出血及鼻出血，眼結膜出血而腦出血1 例，便血3 例，血尿5 例，皮下血腫3 例，血栓栓塞共6 例，其中腦栓塞3 例，瓣膜血栓3 例。

2.2 依從性單因素分析 依從性良好組與依從性差組年齡、路程、家庭收入以及長期藥物史差異均無統計學意義（均P＞0.05），社會支持總分、文化程度及性別差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 多因素分析 Logistic 回歸分析顯示社會支持量是抗凝依從性的獨立保護因素（P ＜ 0.05）。見表 3。

3 討論

心臟瓣膜病常采用機械瓣膜置換治療，抗凝相關并發癥仍然是術后主要并發癥，而華法林抗凝依從性顯得格外重要。華法林抗凝依從性包括服藥依從性、復查依從性以及飲食依從性。在隨訪調查過程中筆者發現服藥依從性及復查依從性這兩方面較飲食依從性好，這是因為絕大部分患者并不了解食物對華法林的影響。本研究主要調查了服藥依從性及復查依從性，發現本組抗凝依從性較好，但仍有16.23%的患者抗凝依從性較差，仍有較大的空間可以改善。單因素結果表明，性別是影響依從性的因素之一，女性的依從性較男性好，這提示臨床需加強對男性患者的抗凝教育，使其充分認識到抗凝治療的重要性。本研究年齡、路程、文化程度以及收入方面依從組與非依從組之間差異無統計學意義，這與先前的文獻報道結果并不一致[8-9]。可能的原因是隨著經濟的發展，物質水平提高，且華法林藥價便宜，服用簡單，并不會對患者造成太大的經濟負擔；第二個原因可能是寧波地區交通發達，且從周一到周六本院心胸外科均有醫生開設門診，來院復查凝血功能調整華法林劑量較為簡便；第三可能是因為本院對于需要長期服用華法林抗凝的患者都會反復強調服用華法林以及定期復查的重要性。

表1 一般資料

值得注意的是，通過單因素分析及多因素分析，排除干擾因素后，發現社會支持量表評分是抗凝依從性的保護因素，OR 值為 0.793，這與周婷婷等[9]研究結果一致，作者對機械瓣膜置換的170例患者進行電話回訪，共有效完成156例問卷調查，分析依從性與社會支持量之間的關系發現，抗凝依從性與社會支持總分、客觀支持分、主觀支持分以及利用度均成正相關。說明對于長期需要服用華法林抗凝的患者，來自家屬的關心、支持有助于提高依從性。在加強對患者的抗凝教育時，提高家屬對華法林的作用以及風險、抗凝的必要性等相關認知，有利于提高依從性，降低相關并發癥的發生。

表2 抗凝依從性影響因素分析 例（%）

表3 Logistic 回歸分析