高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的影響因素分析

羅玉珍 胡堅 胡秀香 譚海英

吞咽障礙是腦卒中患者常見伴隨癥狀，發生率為30%～65%，腦卒中3d 內吞咽障礙發生率為42%～67%，其中1/2 導致誤吸，1/3 發展為吸入性肺炎[1]。長時間吞咽障礙，容易造成患者進食恐懼、社會隔絕、抑郁、窒息、營養不良、吸入性肺炎、甚至死亡等一系列問題。目前，此類人群的治療手段包括吞咽訓練、針刺治療、功能性電刺激以及經顱磁刺激等[2-3]。為了掌握腦卒中吞咽障礙患者誤吸的高危因素，并進行針對性的護理干預，以減少誤吸及相關并發癥的發生，本研究就高齡腦卒中吞咽障礙患者發生誤吸的影響因素進行分析探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2019 年4 月—2020 年4 月住院治療的高齡腦卒中吞咽障礙患者111 例，男70 例，女41 例；年齡61～92 歲，平均76.81±5.02 歲；吞咽評估[3]結果：唇運動弱化48 例，認知障礙46 例，喉上抬空間30 例，舌運動減弱42 例。患者納入條件:符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》關于卒中吞咽功能障礙的診斷標準；意識清楚；洼田飲水試驗I～IV 級；簽署知情同意書。排除條件:美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分≥6 分；合并其他影響吞咽功能疾病者；病情進展不能參與研究；喉或者是口腔存在疾病；嚴重不配合，中途退出或失訪。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 資料收集

包括患者住院期間誤吸發生情況、性別、年齡、既往病史、鼻胃管進食、口腔運送時間、鎮靜藥物或抗精神病藥物、神志、是否合并多種高齡慢性疾病、進食臥位、是否有人工氣道等。

1.3 誤吸評價標準

分別于入院當天、出院當天行風險評估。嘴角流涎或者是食物流出；在吞咽過程中咳嗽或者是窒息(飲水嗆咳)；進餐時間明顯延長；吞咽時頭頸部姿勢異常；吞咽痛；食物或者是液體從鼻部流出。存在任1 個和多個項目，則可判斷為誤吸[3]。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗；單變量分析中有統計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析。檢驗標準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的單因素分析

年齡、氣管切開與機械通氣、仰臥位、進食過快、咀嚼不充分、口腔運送時間、咽部運送時間、咽啟動延遲、會厭谷殘留、喉滲透是影響本組病例誤吸的相關因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 111 例高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的單因素分析

2.2 高齡卒中吞咽障礙患者誤吸的多因素Logistic回歸分析

以患者是否發生誤吸為因變量，以單因素分析中具有統計學意義的因素為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結果發現，年齡≥75 歲、氣管切開與機械通氣、仰臥位、口腔運送時間大于1.5 s 是高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的影響因素（P＜0.05）。具體見表2。

表2 111 例高齡腦卒中吞咽障礙患者誤吸的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 影響因素分析

高齡患者本身吞咽功能弱化，疾病所致吞咽障礙加重了吞咽功能受損，舌肌運送能力進一步下降，舌肌逐漸萎縮，舌腭連接不良、食團提前后漏現象，咽自動延遲現象逐漸明顯，口腔運送時間逐漸延長，加重了高齡患者的誤吸發生概率[4-5]。也常因進食困難引起營養不良、脫水，或因誤吸導致嗆咳、吸入性肺炎，甚至窒息[6]。建立人工氣道會導致咽肌萎縮、會厭關閉不全，進一步加重吞咽障礙，誘發誤吸。機械通氣會增加腹內壓，一旦出現氣囊漏氣、充氣不足、呼吸機參數設置不當、人機對抗等現象，則會導致胃內容物反流，進而誘發誤吸。人工氣道、機械通氣會刺激人體口腔、咽喉部，增加黏液分泌，吸痰操作時，容易出現嘔吐，進而誘發誤吸。腦干及小腦病變是誤吸的獨立高危因素。咳嗽反射中樞在腦干的延髓，腦干及小腦病變會損傷咳嗽反射中樞，導致咳嗽反射障礙，容易引起誤吸[7]。體位也是導致患者誤吸的主要原因，長期仰臥，氣道始終處于開放狀態，增加食管反流、誤吸概率。患者處于仰臥位時，胃內容物主要儲存在胃體、賁門、食管中，與喉幾乎處于同一水平線，容易發生食物反流，進而會誘發誤吸現象[8-9]。

3.2 針對影響因素采取的預防護理措施

①成立以護士長-護理人員-患者—家屬一體的矩陣型預防護理小組，加強對患者及家屬的健康教育、相關誤吸風險指標檢測、鼻飼指導、心理疏導；護士長作為小組負責人，加強小組護士的防控意識。②防誤吸教育。加強陪護人員和家屬的誤吸知識培訓，如：多媒體播放操作視頻，供陪護者或家屬學習；制作圖文宣傳資料，示范正確和錯誤的操作方式，加深陪護者印象。③誤吸風險分級評估。以SSA 評分為依據，由經過系統培訓的護士在入院后1 d 內初步完成吞咽功能的等級判斷[9]，SSA 初篩陰性則不會發生誤吸；總分18～46 分，分數越高，說明吞咽功能越差，35～46 分為誤吸高風險，24～34分為誤吸中風險組，18～23 分為誤吸低風險組。低風險者指導經口進食；高風險及中風險級改為禁食或鼻飼流質。④進食訓練。患者以坐位進食最佳，偏癱患者一般取半臥位，抬高床頭30°，頭部向前屈曲，肩部墊起，幫助食物從健側咽部流入食管，避免誤吸；食物選擇：一次進食量從3～5 mL 開始，依次增加到15～20 mL。從流質到半流質，再到固體食物，食物適當黏稠，但不松散、不易在黏膜上殘留或發生變形[10-11]。⑤基礎訓練。包括口腔器官訓練、咽部器官功能訓練、咳嗽訓練以及頸部的功能訓練[12]。提升組織器官協調性，每次 20 min，每日2 次。⑥舌肌訓練。訓練前先訓練面部肌肉、舌、軟腭及喉肌等[13-14]，然后刺激軟腭、咽喉部，即囑患者張開嘴巴，壓舌板壓住舌頭，用沾水棉簽迅速摩擦軟腭，引起軟腭及咽部自然吞咽，指導患者發出“a 、o” 聲音，軟腭自行升高，便于吞咽。⑦吞咽肌訓練：手握喉結上下活動，點頭做吞咽動作，以此刺激吞咽肌群引發吞咽反射，每次發音3 次，連續10 次為1 組，每天3 組。

綜上所述，高齡、咳嗽反射減弱、人工氣道導致咽肌萎縮、有機械通氣增加腹內壓、吸痰操作、腦干及小腦病變的患者容易發生誤吸，而半臥位、半流食能減少誤吸風險，對于有高危風險的患者更加強防護，如口腔護理、吞咽功能訓練、半臥位、半流質飲食等措施,降低誤吸發生率。