縣域醫共體內綜合干預措施在降低剖宮產率中的應用

余燕維，劉秋蘭，宋學軍，俞燕燕，嚴惠華，吳映云，馬建婷

剖宮產是解決難產及處理高危妊娠的有效手段，在一定程度上能降低孕產婦及圍產兒的并發癥發生率，但現階段非醫學指征的剖宮產增多，一定程度上提高了剖宮產率。國內學者2010 年報道國內大部分城市醫院剖宮產率達40%以上，個別地區甚至上升到80%以上[1]。2007 年至2008 年的一項全球調查結果顯示，中國的剖宮產率為46.2%，無醫療指征的刮宮產率為11.7%[2]。綜合干預措施降低剖宮產率在我省部分三級甲等醫院已得到了應用，使目前省內剖宮產率已得到一定的控制，浙江省余姚市人民醫院通過實施綜合干預措施后，剖宮產率明顯降低，在本區域縣市級及以下醫院的推廣具有重要意義，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 浙江省余姚市縣域醫共體內12 家醫院，其中三級醫院1 家，二級醫院、鄉鎮中心衛生院共11 家。收集2018 年這12 家醫院的病例資料為干預前數據，2019 年1—12 月在縣域醫共體內醫院開展綜合干預措施，12 家醫院每月上報數據，包括住院產婦人數、剖宮產數、剖宮產原因、孕產婦分娩結局、新生兒窒息率、新生兒死亡率等內容，為干預后資料。

1.2 方法

1.2.1 成立推廣工作組 （1）成立宣教培訓組：由產科專家、助產士、盆底保健醫生等組成，宣教陰道分娩優點益處、孕期產后保健以及孕期營養等知識；（2）成立專家組：由圍產醫學專家及資深助產士、麻醉科專家、新生兒科專家等組成，負責技術指導培訓及剖宮產后陰道試產和臀位外倒轉、椎管內麻醉無痛分娩等病例的篩選，技術的操作及保障推廣、技術實施的安全性等；（3）成立核心工作小組：小組成員負責定期組織學習推廣活動，對本技術推廣進行總體進程安排，規劃學習培訓及技術指導的時間，組織學習活動的進行，并對各推廣醫療單位的觀察指標進行數據采集和統計分析。

1.2.2 確定干預措施 向縣域醫共體單位進行成果推廣，推廣方案：分期培訓開展降低剖宮產率的綜合干預措施。具體如下：（1）定期集中孕婦進行產前宣教，特別是陰道分娩的宣教，使陰道分娩的益處深入人心，將珍貴兒、高齡產婦納入非醫學指征剖宮產，減少非醫學指征的剖宮產，降低首次剖宮產率；（2）加強孕期體質量管理，開展營養門診及產科一日病房，進行孕期營養指導干預，減少因孕婦肥胖、巨大兒、糖尿病、妊娠期高血壓疾病等為指征的剖宮產；（3）家屬陪伴待產，鼓勵自由體位待產分娩和導樂陪伴分娩來促進提高陰道分娩質量；（4）開展笑氣鎮痛分娩、非藥物鎮痛分娩、椎管內麻醉無痛分娩來促進陰道分娩；（5）進入活躍期后應用分娩球促進產程進展緩解疼痛；（6）加強陰道分娩技能培訓，提高陰道助產手術技巧，每月統計會陰側切率及產鉗助產率并進行分析質控，作持續質量改進；（7）開展臀位外倒轉術，同時加強臀位陰道助產培訓，促進陰道分娩；（8）正確合理掌握剖宮產指征，擇期或急診剖宮產都采取分級審批制度；（9）符合引產指征的孕婦：宮頸Bishop評分≤5 分，行COOK 雙球囊促宮頸成熟引產；（10）根據骨盆大小、胎兒大小、產力來進行頭盆評分，充分陰道試產，根據新產程觀察，加強頭位難產的識別和處理，減少頭盆不稱的過度診斷；（11）鼓勵剖宮產后再次妊娠陰道分娩，制定本院剖宮產后陰道試產（TOLAC）中需緊急剖宮產的相關流程及預案，安全降低剖宮產率；（12）每月統計分析剖宮產率及剖宮產指征，各醫生剖宮產例數進行排名，召開產科質量分析會議進行持續質量改進；（13）加強電子胎心監護的解讀培訓，避免以“胎兒窘迫”為指征行剖宮產的過度診斷；（14）產后6 周至6 個月開展盆底康復治療，減少產后尿失禁及性生活不滿意的發生率，消除廣大孕產婦因陰道分娩的后顧之憂。

1.2.3 確定推廣方案 根據不同等級醫院的助產保健服務機構進行了分級分層推廣：（1）針對無住院分娩的社區醫院孕產婦保健單位，將開展上述1、2 兩項措施，做好孕期指導宣教，經過培訓熟悉其余12 項措施，以便對相應的孕婦進行宣教，定期統計本轄區內保健孕婦的剖宮產指征，特別是以“巨大兒、社會因素”為指征的剖宮產。統計首次剖宮產率、巨大兒發生率及社會因素為指征的剖宮產構成比，并設立目標值作為質控指標；（2）針對有住院分娩的二級醫院，將開展上述除第7、11 項外的其他共12 項綜合干預措施來安全降低剖宮產率。統計巨大兒發生率、剖宮產率及首次剖宮產率，設立目標值作為質控指標。有適合第7、11 項措施的孕婦，及時轉診至我院或其他開展該項目的三級醫院；（3）針對三級醫院，將開展上述所有共14 項綜合干預措施，每月統計剖宮產率、首次剖宮產率、陰道助產率、剖宮產后再次妊娠陰道分娩試產率及陰道分娩成功率，統計臀位外倒轉成功病例及外倒轉成功后順利陰道分娩病例。設立相應的目標值作為質控指標。

1.3 觀察指標 統計剖宮產率、剖宮產指征構成比、母嬰相關并發癥等。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計數資料采用2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后不同醫院剖宮產率比較干預后剖宮產率低于干預前，且社區醫院剖宮產率下降較明顯（均 P ＜0.05），見表 1。

2.2 干預前后剖宮產指征構成比比較干預后非醫學指征導致剖宮產的發生率明顯低于干預前（P ＜0.05），見表2。

2.3 干預前后母嬰相關并發癥比較干預后產后出血率、新生兒窒息率低于干預前（P ＜ 0.05），見表 3。

3 討論

剖宮產是解決難產及處理高危妊娠的有效手段，在一定程度上降低孕產婦及圍產兒的并發癥發生率，改善分娩結局。但剖宮產率并不是越高越好，當剖宮產率超過25%或者更高時，隨著剖宮產率的逐漸升高，圍產兒死亡率不再降低，反而有增高的危險[3]。降低剖宮產率已成為國內助產機構的共識，國內多家醫院對剖宮產現狀進行分析并采取措施，包括孕期健康教育、規范圍產期產檢與保健管理等干預已取得一定成效。本研究將積極開展產科適宜技術、剖宮產質控管理，強化陰道分娩技能培訓質控等綜合干預措施在縣域醫共體單位進行分級分層推廣，從而降低剖宮產率。

表1 干預前后不同醫院剖宮產率比較 例（%）

表2 干預前和剖宮產指征構成比較 例（%）

表3 干預前和母嬰相關并發癥比較 例（%）

3.1 綜合干預措施降低剖宮產率 北京、河北、上海等多家醫院采用綜合干預措施降低剖宮產率的研究，顯示產婦-醫生-醫院多層次的干預措施是有效的，剖宮產率呈下降趨勢，其中河北某醫院的近年平均剖宮產率已下降至34.48%[4-6]。省內某縣級醫院針對安全降低首次剖宮產率的干預措施也取得了一定的成效[7]。本研究結果顯示通過綜合干預措施后，縣域醫共體內的剖宮產率明顯低于干預前（P＜0.05），且社區醫院剖宮產率下降較明顯。可能因為本次干預主要根據不同等級醫院的助產保健服務機構進行分級分層推廣，針對無住院分娩的社區醫院，經過培訓熟悉措施，做好孕期指導宣教；針對有住院分娩的二級醫院，將開展除剖宮產后再次妊娠陰道分娩、臀位外倒轉外的綜合干預措施來安全降低剖宮產率；針對三級醫院，將開展上述所有綜合干預措施，設立相應的目標值作為質控指標，進而降低整體的剖宮產率。

3.2 綜合干預措施減少非醫學指征剖宮產手術 研究顯示，剖宮產率升高的最主要原因為無指征剖宮產率的迅速增長[8]。一項112 138 例產婦研究中，剖宮產術占分娩總數的54.5%，其中無指征的剖宮產占分娩總數的13.375%[9]。本研究結果顯示通過綜合干預措施后，因“社會因素”導致剖宮產的發生率明顯低于干預前（P＜0.05），其他構成比指征較干預前減少。由此可見，通過綜合干預后，對于要求非醫學指征手術的產婦，采取嚴格分級審批制度，減少剖宮產率。同時加強在孕期體重管理，定期集中孕婦進行產前陰道分娩宣教，加強陰道分娩技能培訓；在分娩時，鼓勵自由體位待產娩、導樂陪伴分娩；在分娩鎮痛方面，開展笑氣鎮痛、非藥物鎮痛、椎管內麻醉無痛分娩；在助產方面，提高陰道助產手術技巧，增強產婦順產的信心，從而減少因疼痛、乏力等社會因素，進行剖宮產。

3.3 綜合干預措施有效保障母嬰安全隨著二孩政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠所面臨的一系列分娩風險相應增加，如瘢痕妊娠、瘢痕子宮破裂、兇險性前置胎盤的發生，嚴重威脅孕產婦及新生兒的生命安全。本研究結果顯示在產后出血率、新生兒窒息率方面，干預后發生率明顯低于干預前（P ＜0.05）。其原因可能，綜合干預措施能夠有效在縣域醫共體內運行，制定相關產科及新生兒助產質控指標，醫院每月要匯報產后出血率、產褥感染率，新生兒窒息率、新生兒產傷率、死產率、早期新生兒死亡率、產鉗助產率及會陰側切率等，并且提出整改措施，制定下月質控目標，從而減少母嬰損傷，保障其安全。