加速康復外科護理在老年跟骨骨折圍手術期中的應用效果

鄭王英，柴維霞，周穎

作者單位： 324002 浙江省衢州，衢州市中醫醫院

跟骨骨折是足踝部常見的損傷類型之一，老年患者多合并有不同程度骨質疏松，骨折表現多為粉碎性骨折、關節面塌陷嚴重，骨折類型多屬于SandersⅡ型以上[1]。目前對于SandersⅡ型以上的跟骨骨折，仍建議行骨折切開復位內固定，以恢復跟骨形態、跟骨高度和距下關節面，降低創傷性關節炎及致殘率的目標[2]。加速康復外科是指在圍手術期采用符合臨床實踐和經循證醫學證明有效的理論和相關康復治療手段進行干預，最大限度降低患者手術及創傷應激并發癥，促進康復以獲得最理想的預后[3]。本研究擬探討加速康復外科護理在老年跟骨骨折圍手術期中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年10 月至2020 年 1 月浙江省衢州市中醫醫院收治的老年跟骨骨折患者76 例，納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）影像學檢查明確診斷為 SandersⅡ～Ⅳ型單側新鮮跟骨骨折；（3）簽署手術治療知情同意書，接受并能耐受手術治療。排除標準：（1）開放性骨折、病理骨折和/或陳舊性骨折者；（2）既往有同側足踝部手術史者；（3）合并存在同側足踝部的其他損傷者；（4）合并嚴重基礎疾病不能耐受手術者；（5）存有認知障礙等精神疾病者。

采用隨機數字表法分為觀察組及對照組，各38 例。對照組男26 例，女12例；平均年齡（72.1±5.7）歲；損傷原因為交通傷17 例，高處墜落傷21 例；骨折Sanders分型為Ⅱ型16 例，Ⅲ型14例，Ⅳ型 8 例。觀察組男 24 例，女 14 例；平均年齡（71.5±5.6）歲；損傷原因為交通傷16 例，高處墜落傷22 例；骨折Sanders分型為Ⅱ型17 例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。兩組一般情況差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均在腰麻或腰硬聯合麻醉下采用外側擴大“L”形切口進行跟骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定治療，術后3 ～5 d 內予靜脈滴注抗生素預防感染等治療。

對照組實施常規康復護理方法，主要包括術前常規宣教告知治療方案，患肢抬高位石膏固定，觀察肢端血循環及感覺，定期評估軟組織腫脹消退情況，術前禁食8 ～12 h、禁水4 h，完善術前檢查；術后觀察切口引流量及足趾血循環、感覺；記錄患者二便及飲食情況；指導進行踝關節屈伸康復訓練等。

觀察組實施加速康復外科護理臨床管理路徑，具體措施如下：（1）術前干預。①宣教：勸誡患者戒煙酒，告知尼古丁對手術切口愈合的影響；詳細告知術前情況（主要包括治療方案、手術時機及手術方式）、術后并發證、預計住院時間及術后事宜；宣教的方式注意包括口頭教育、親身示教或通過宣傳手冊、多媒體視頻或動畫等。②患肢處理及鎮痛：入院后患足彈力綁帶均勻包扎（自跖趾關節處至小腿下段），24 h 內持續冰塊冷敷。根據疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）進行疼痛評價，VAS評分≤4 分，控制疼痛首選口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）類止痛藥物，當效果不佳或VAS 評分＞4分時，可加用靜脈給藥如帕瑞昔布針。③患者營養及基礎疾病評估：入院24 h 內完成營養篩查評估，對有營養不良風險的患者，根據病情制定最適宜營養支持方案，優先選擇胃腸道途徑營養，包括口服營養補充和腸內營養。當經過較長時間胃腸道途徑營養仍未糾正時，應增加補充性腸外營養，并注意糾正水電解質、酸堿平衡失調。同時全面進行合并基礎疾病的評估和其他科室會診治療。④術前飲食管理：縮短術前禁食、禁飲時間（術前 6 h 禁食、2 h 禁飲），術前 2 h 進行適當補液。（2）術中干預。①體溫管理：手術室室溫維持在25℃上下，盡可能減少麻醉時患者皮膚暴露[4]。②補液管理：根據患者化驗指標及心肺功能，制定補液量和控制補液速度，并盡可能減少靜脈輸注大量含鹽液體，以防止組織水腫及胃腸功能恢復延遲。③止血帶使用管理：止血帶壓力在達到阻斷血流的前提下越低越好，且使用時間越短越好，單次止血帶時限建議少于1.5 h，以降低并發神經損傷的風險。④麻醉方式選擇：多選擇腰麻或腰硬聯合麻醉，并輔予外周神經阻滯以提高麻醉效果和提升術后止痛效果。（3）術后干預。①鎮痛：術后48h內指導患者及家屬正確使用自控式鎮痛泵（PCA），嚴密觀察是否出現惡心嘔吐等胃腸道反應，一旦出現及時關閉PCA并進行對癥處理。②傷口護理：切口引流管進行有效妥善固定，密切觀察切口滲血和引流管引流量情況，如出現活動性出血，則及時解除負壓并報告醫生進行相應處理。24 h 引流量<30 ml 時因及早拔除引流管，以降低管道逆行性感染發生率。術后48 h 切口外冷敷，以減少局部腫脹及疼痛刺激。③營養支持：術后患者清醒后即囑攝入少量無渣飲品，如無不適反應，1 ～2 h后即可恢復正常飲食。（4）康復功能鍛煉：術后1 ～2 周，行相鄰關節的活動和肌力訓練，主要包括髖膝關節屈伸、下肢直腿抬高、髖關節外展及屈膝后伸髖關節。（5）出院隨訪：出院后通過電話和微信方式通知提醒患者來醫院進行隨訪復查，指導功能鍛煉，復查X 線片觀察骨折愈合情況，評價患者足踝部功能，一般要求隨訪時間6 個月以上。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組術后1、2、3 及 5 d VAS 評分。（2）比較兩組住院時間。（3）比較兩組患者護理滿意度，采用自制《醫療服務滿意度調查問卷表》評價，總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。（4） 術后 6 個月根據踝-后足功能評分（AOFAS 評分）標準評定踝-后足功能。

1.4 統計方法 數據采用SPSS17.0 軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS 疼痛評分比較 術后1、2、3及5 d，觀察組VAS 評分均低于對照組（均 P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 住院時間及AOFAS評分比較 觀察組住院時間為（15.6±1.8）d，對照組為（19.5±2.0）d，差 異 有 統 計 學 意 義（t=3.06，P ＜ 0.05）。術后 6 個月，觀察組 AOFAS 評分為（91.36±8.98）分，對照組為（77.38±7.24）分，差異有統計學意義（t=4.78，P ＜ 0.05）。

2.3 滿意度比較 對照組患者護理非常滿意 8 例，滿意21 例，不滿意 9 例，總滿意率76.32%（29/38）；觀察組患者護理非常滿意20 例，滿意17 例，不滿意1 例，總滿意率97.37%（37/38）；觀察組總滿意率明顯高于對照組（2=6.32，P ＜ 0.05）。

3 討論

加速康復外科旨在圍手術期運用具有循證醫學證據的優化處理方法，減少患者生理、心理應激，獲得從疾患及手術應激狀態中快速恢復的效果，近年來在骨科、外科等領域得到廣泛的推廣應用[5]。因老年患者身體機能衰退，加之常合并存在不同程度的基礎疾病、創傷及手術應激反應，更容易并發圍手術期的并發癥。研究表明[6]，實施加速康復護理臨床路徑可以降低圍手術期并發癥及再入院率，縮短患者的住院時間，減少醫療費用，節約醫療資源。本研究結果顯示，術后 1、2、3 及 5 d，觀察組 VAS 評分均低于對照組（均P ＜0.05）；觀察組住院時間小于對照組（P ＜ 0.05）；術后 6 個月，觀察組AOFAS 評分高于對照組（P ＜0.05）。表明加速康復外科護理臨床路徑管理有助于緩解老年跟骨骨折患者術后疼痛，促進術后足踝部關節功能康復，并縮短了住院時間和提高了患者滿意度。

表1 兩組術后VAS 評分比較 分