從“土克水”角度認識“骨痿”

勞澤輝 黃智斌 彭俊祥

1. 廣州番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400 2. 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院補土流派工作室，廣東 廣州 510120

原發(fā)性骨質疏松癥(primary osteoporosis，POP)是一種以骨量低下、骨微結構破壞，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(NH)更提出了骨強度下降是骨質疏松癥的重要特征之一，骨強度在骨骼中反映主要為兩方面：骨礦密度和骨質量[1]。我國50歲以上的老年人中存在骨質疏松的人數(shù)達到1/3以上，本病已經成為日益嚴峻的公共健康問題[2-3]。而且該病所導致的椎體壓縮性骨折、骨痛等并發(fā)癥嚴重影響患者的生存質量，給家庭和社會醫(yī)保資源帶來巨大壓力(每年醫(yī)療費用估計需要150億人民幣)[4]，因此防治原發(fā)性骨質疏松癥成為中國大健康戰(zhàn)略中的重要一環(huán)。

祖國醫(yī)學將本病歸屬為“骨痿”、“骨痹”范疇，早在《黃帝內經》時代就已經提出“骨痿”、“骨痹”的論述，如《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。兩者臨床表現(xiàn)有一定的相互聯(lián)系，骨痿、骨痹都有骨節(jié)活動不利的表現(xiàn)，骨痹有骨節(jié)疼痛、骨重不舉、肌肉萎縮并不明顯的特點，而骨痿則屢弱不用、肌肉萎縮明顯突出。兩者病性屬于虛實夾雜，病機各有側重點。骨痿主要責之于正虛，骨痹主要責之于邪實。兩者關系如《中醫(yī)內科學》所述：“痿為痹之始，痹為痿之漸”，骨痿與骨痹可以相互轉化或者共存。積極有效治療骨痿可避免發(fā)展成骨痹，提高患者生活質量。

古代醫(yī)學本無“骨質疏松癥”的表述，根據(jù)疾病特點，原發(fā)性骨質疏松癥與古籍中記載的“骨痿”最相似，故現(xiàn)代中醫(yī)學者已據(jù)此形成學術共識[1]，并認為本病主要病位在腎水，并與肝木、脾土兩臟相關，其中腎水虧虛是本病發(fā)生的主要病機，其實治療上除了補腎水壯骨髓之外，《黃帝內經》根據(jù)水土相克理論在《素問·痿論》中創(chuàng)造性地提出了著名的“治痿獨取陽明”之法，可惜目前學術界對于這方面的研究仍存在闕如，本文將通過五行理論中“土克水”角度重新梳理、認識“骨痿”病因病機，并闡述“治痿獨取陽明”在原發(fā)性骨質疏松癥中具體運用方式，茲論述如下。

1 “土克水”與“骨痿”

“土克水”的“克”字有制約、抑制的含義，制約目的是防止“太過”，起到保護作用；抑制具有阻礙的特性，存在損害效應。《素問·陰陽應象大論》：“中央生濕，濕生土”，“在天為濕，在地為土，在體為肉，在臟為脾”；“北方生寒，寒生水”，“在天為寒，在地為水，在體為骨，在臟為腎”[5]。故“土”代表著濕、肉、脾，“水”代表者寒、骨、腎，“土克水”反映的是濕、肉、脾與寒、骨、腎的保護與損害并存的雙向關系。

疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是POP主要臨床表現(xiàn)，屬于全身骨骼的慢性退行性疾病之一，中醫(yī)學將其歸入“骨痿”范疇。目前對于“骨痿”的病機認識為腎精不足、骨失滋養(yǎng)，但《素問·痿論》認為“骨痿”不是直接形成，是繼發(fā)于“肉痿”，“肉痿”是因大熱(天)、久居濕地(地)和遠行勞倦(人)傷及脾胃，脾胃虧虛，則元氣不足而陰火大盛，脾胃虧虛則濕氣下溜入肝腎，陰火被濕所郁，化熱內伐肝腎精血，肝腎精血虧虛，無以柔筋生骨，則成“骨枯”，骨枯日久則骨不藏髓，髓虛而足不任身，發(fā)為“骨痿”。《靈樞·經脈篇》中提出了“骨肉不相親”的理論，骨與肉是相互依存，“肉痿”與“骨痿”可互為因果關系，現(xiàn)代醫(yī)家把此理論應用至骨質疏松的臨床治療中[7]，因此“骨痿”與“肉痿”是密不可分，兩者從病因病機的層面屬于“土克水”的五行邏輯關系。

從損害效應角度而言，“骨痿”中的“土克水”可分為4種形式表現(xiàn)：①脾胃虧虛，濕氣下溜于肝腎，陰火化熱內伐，從而導致“骨痿”；②脾胃虧虛，則土不生金，金不生水，則絕腎精來源，加快“骨枯”發(fā)展為“骨痿”的進程；③脾胃虧虛則中氣衰，中氣衰則燥濕不相濟，陽明燥氣獨旺，太陰濕氣獨盛，燥旺傷精，濕盛傷肉，加重了“肉痿”“骨痿”的程度；④若陰火與濕氣相合而成濕熱，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱瘓不能動”[6]。

從保護作用角度而言，“骨痿”中的“土克水”包含了脾對腎的保護與肌肉對骨骼的保護兩個方面，脾為后天，腎為先天，中土健運，后天則可滋養(yǎng)先天，當脾胃虧虛，則先天失其滋養(yǎng)，此外，后天不足，則先天需要代替后天的功能，從而維持正常的生理平衡狀態(tài)，就會加速先天的消耗，故古人對于“骨痿”的認識為“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……則骨乏無力，是為骨痿”[6]。肌肉對骨髓的保護作用，減少骨髓因為應力作用導致受傷，而且骨骼肌含量與骨密度存在正相關關系，當骨骼肌含量上升可促進骨密度上升，反之亦然。肌肉的應力作用因此肌肉對于骨質具有保護作用，可以減少骨密度下降，對于原發(fā)性骨質疏松癥具有預防和促進康復作用[7-10]。

結合上述分析，總結出“土克水”與“骨痿”關系圖，見圖1。

2 治痿者獨取陽明

脾胃均屬于中土，脾為太陰濕土，胃為陽明燥土，四肢稟氣于胃，但是胃的津液輸送到四肢，需要脾的升清的作用，如果脾不升清，則四肢無法得到水谷之氣的營養(yǎng)，隨著時間推移，四肢肌肉開始萎縮，脈道堵塞，最終導致筋骨肌肉出現(xiàn)“廢用”狀態(tài)。若從“土克水”的角度進入認識“骨痿”，那么“土”對于骨骼而言具有保護與損傷并存的情況。陽明屬土，陽明旺則肌肉盛，陽明主束骨而潤宗筋，故對于“痿”的治療，歷代醫(yī)家從陽明入手，而“治痿者獨取陽明”在“骨痿”的論治中可以理解為從脾胃中土作用入手，在減少損傷方面需要補脾胃、瀉陰火，升陽除濕，燥濕相濟，恢復腎水之源；在加強保護方面需要補后天養(yǎng)先天，養(yǎng)氣血以骨正筋柔，壯肌肉以強骨骼。

2.1 補脾胃、瀉陰火

“元氣充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”[6]。脾胃健運是元氣充足的前提，補脾胃之法可以概括為運脾胃、健脾胃、補脾胃之氣、補脾胃之陰。運脾胃強調升降，如柴胡配枳殼、蒼術配厚樸、陳皮配半夏等；健脾胃強調吸收，如白術、茯苓、生姜、甘草等；補脾胃之氣所選藥物有黃芪、人參、牛大力、仙鶴草等；補脾胃之陰所選藥物有山藥、玉竹、石斛、大棗、靈芝等。

圖1 “土克水”與“骨痿”關系圖Fig.1 The relationship between “Turkeyshui“and “Bone atrophy”

“火與元氣不兩立，一勝則一負”[6]，元氣虧虛則陰火大盛，“火旺水虧，則腎宮干凅，何能充足于骨中之髓耶。骨既無髓，則骨空無力，何能起立以步履哉”[11]。因此，瀉陰火“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火”[6]，即在補益元氣的前提下，可用生地、酒洗黃柏、知母等甘寒之劑以瀉陰火。

2.2 升陽除濕

“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水則骨之無力，是為骨痿”[6]。李東垣認為骨痿的病因是脾胃虛弱，陽氣不生，因此提出適用辛甘味的藥物來滋養(yǎng)胃氣，用升陽之品恢復生之之氣。升陽是通過少陽春生之氣，引導下陷的脾氣上升，脾氣皆助少陽之氣恢復升清的功能，從而把陷入肝腎的濕氣得以升騰消除，此為升陽除濕之法，符合少陽春生之氣特點的藥物多為風藥，而且風能勝濕，臨床常用藥物有羌活、獨活、柴胡、升麻、防風、葛根、川芎、蒼術、菖蒲等。

2.3 燥濕相濟

“太陰性濕，陽明性燥，燥濕調停，在乎中氣。中氣旺則陰陽和平，燥濕相得；中氣衰則陰陽不交，燥濕偏見”[12]。脾胃旺則中氣旺，脾胃衰則中氣衰，中氣對于燥與濕的調節(jié)起到關鍵作用，中氣衰則太陰與陽明分離，從而導致燥濕偏見情況。太陰獨濕需要在補土之中，使用升陽除濕之法來處理。陽明為五臟六腑之海，陽明獨燥則進飲食僅足以潤其燥，而不能佐水之沋渥，因此需要在補土之中，加入甘涼之藥以潤陽明燥熱，如玄參、甘菊、石斛、知母、生地等，陽明燥熱得潤則津液自生，“于是灌注于五臟之間，轉輸于兩足之內”[11]。兩足之內為太溪穴所在，太溪為腎之原穴，從而達到佐水之沋渥的效果。

2.4 恢復腎水之源

肺為華蓋，水之上源，脾胃虛弱，則土不生金，上焦之氣必不足；陰火與濕氣相合而成濕熱，“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱瘓不能動”[6]。因此恢復腎水之源在于治肺，東垣有言“當先助元氣，理治庚辛不足”[6]，可選用東垣清燥湯，黃芪配生脈飲可補元氣、瀉燥熱、補水之上源，同時可以清肅燥金；用酒洗黃柏來補腎水，瀉腎燥。

2.5 補后天養(yǎng)先天

脾為后天，腎為先天，中土健運，后天則可滋養(yǎng)先天，《靈樞·營衛(wèi)生會》：“營出中焦”，脾是氣血津精液生化之源，腎要靠脾供養(yǎng)，才能充盈。傳統(tǒng)的中醫(yī)治療思路認為骨病當宜“腎虛”論治，但是后天充足，腎精才有源，所以“骨痿”之病似在腎，實際還是在于后天脾土。補后天可選擇藥物眾多，對于骨質疏松研究有效的藥物為黃芪、人參、山藥等，中藥藥理研究顯示，黃芪能顯著提高腰椎、股骨頭骨密度，并且血鈣、磷、骨鈣素、堿性磷酸酶水平亦顯著上升[13]。人參有一定預防去卵巢大鼠骨量丟失的作用[14]。山藥具有一定類雌激素樣抑制骨質破壞的作用[15]。

從經絡層面而言，十二正經為后天經絡，奇經八脈為先天經絡，十二正經氣血充盛時候，氣血可以蓄積在奇經系統(tǒng)中，當十二正經氣血不足時候，奇經系統(tǒng)可以把氣血及時補充至十二正經中，此為后天養(yǎng)先天，先天助后天的關系。

在骨痿方面，陽明經與沖、帶、督脈三條奇經關系非常密切。陽明是五臟六腑的水谷之海，起到滋潤宗筋的效果。沖脈是經脈之海，與陽明脈會于宗筋。宗筋是陽明與沖脈的延伸，歸帶脈所管，絡于督脈。陽明虛弱，則宗筋松弛，帶脈無法約束宗筋，進而導致宗筋無法“束骨利關節(jié)”，因而導致“足痿不用”。

因此，在經絡層面而言，補后天養(yǎng)先天可以理解為補陽明來養(yǎng)沖脈、帶脈與督脈，陽明具體的補法為“補其滎，通其俞，調其虛實，和其逆順”[5]。陽明滎穴屬水，具有補陰退虛熱之效果，從藥物選擇可選用甘寒之品，如石斛、石斛、生地等，“胃者水谷之海，其輸上在氣街，下至三里”。“通其俞”需要條暢陽明經絡中的氣，從用藥上需要通暢陽明經腑之氣，藥物可以選擇石膏、厚樸、枳實、大黃等。在骨痿層面，虛在氣血，實在濕與熱，陽明為燥金，金生水為順，火克金為逆，因此“調其虛實，和其逆順”，補陽明氣血，清陽明濕熱，促金生麗水，泄陽明之火以防其邢金，綜合而言，可用東垣清暑益氣湯合加味金剛丸(萆薢、木瓜、牛膝、菟絲子、杜仲、肉蓯蓉)以治之。

2.6 養(yǎng)氣血以骨正柔筋

通過后天補先天，氣血得生，生而得保謂之養(yǎng)，“謹和五味，骨正柔筋，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶ǎL有天命”[6]。“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”[5]，養(yǎng)氣血關鍵在于“謹和五味”。過酸傷筋、過甘傷肉、過咸傷骨與傷血，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)高氯化鈉可以使骨量減少，由于過度鹽的攝入，會增加鈣從尿中排出，并且導致內環(huán)境出現(xiàn)過度酸化情況，酸化的內環(huán)境會激活破骨細胞活性，促進了骨吸收。因此生成的氣血得以持續(xù)性養(yǎng)筋骨，關鍵是在“味”層面進行干預，生活中飲食方面避免過食酸、甘與咸，對防治骨質疏松癥具有重要的意義[16]。

2.7 壯肌肉以強骨骼

研究表明骨質疏松與肌肉含量存在相關性，肌肉量每增加一個標準，骨質疏松癥發(fā)生率下降約1/3，因此，維持骨骼正常形態(tài)與骨密度的關鍵因素中提高肌肉含量和保持肌肉越來越被重視。其作用機制為骨骼中的骨細胞(主要為成骨及破骨細胞)作為肌肉的應力感受器，肌肉通過收縮產生的力作用在應力感受器上，促進成骨細胞生長，增加人體骨密度，改善骨質疏松，肌肉越發(fā)達，骨密度越高，在治療骨質疏松癥需要兼顧骨骼與肌肉，在增加肌肉肌力同時，骨密度亦增高[17-19]。亦有研究建議50～70歲人群當關注下肢肌肉含量提高，以利骨量提高[20]。因此，壯肌肉需要貫穿骨痿防治體系中。

壯肌肉目的在于鞏固骨骼，保護骨骼，減少骨量的流失。進行合理運動鍛煉是“壯肌肉”最有效的手段，其中全身振動訓練對于骨質疏松人群而言，是目前指南推薦的最安全的鍛煉方法[9]。此外，強肌訓練還包括阻力和力量鍛煉、多模式鍛煉、水中鍛煉、日常鍛煉(慢跑、爬樓梯、踏步等)、站樁等，指南提出各種鍛煉方法對于骨質疏松的防治都是有益處的，要結合自身的身體狀況，采取最適合的方案[9-10]。

3 總結

“骨痿”不是直接形成，是繼發(fā)于“肉痿”，又互為因果，因此“骨痿”與“肉痿”是密不可分，兩者從病因病機的層面屬于“土克水”的五行邏輯關系。因此，“治痿者獨取陽明”在“骨痿”的論治中可以理解為從脾胃中土作用入手，在減少損傷方面需要補脾胃、瀉陰火，升陽除濕，燥濕相濟，恢復腎水之源；在加強保護方面需要補后天養(yǎng)先天，養(yǎng)氣血以骨正筋柔，壯肌肉以強骨骼。