折疊式人工玻璃體患者的圍手術期護理

徐心愛 高松哲 鐘雪梅 吳鋒

【摘要】 目的：總結8例重度眼外傷患者行折疊式人工玻璃體術的圍手術期護理。方法：選取重度眼外傷急診清創縫合術后的8例視網膜脫離患者為研究對象，其中有6例視網膜全脫離，有2例是視網膜大部分缺損，通過綜合手術室專科護士術前充分風險評估，術中精準的護理配合。結果：8例患者均未發生嚴重術后并發癥，好轉出院。結論：精準的護理配合提升醫護協作建立更緊密的聯系;提升患者對醫護工作的信心、積極配合治療。

【關鍵詞】綜合手術室;專科護士;折疊式人工玻璃體;圍手術期護理

【Key words】General Operating Room;Specialist Nurse ;Foldable Capsular Vitreous Body;Perioperative? Nursing

玻璃體切除術是玻璃體視網膜疾病的主要治療方式，其中玻璃體替代物的應用已經成為治療復雜性視網膜或脈絡膜脫離的重要輔助手段。 目前臨床上常采用的玻璃體替代物包括硅油、重硅油、聚合物凝膠等，植入方法均是手術中直接注入到玻璃體腔， 盡管這些材料挽救了許多患者的視力，但是在應用過程這些替代品可能會導致不良反應，甚至還會引起嚴重的并發癥，如繼發白內障、青光眼等[1]。 而折疊式人工玻璃體（FCVB）避免了填充劑與眼內組織的直接接觸，相對延長了在眼內的存留時間，減少了玻璃體替代物引起的相關并發癥的發生[2]。 由于FCVB作為一種新型替代物于近年在玻切手術中應用，步驟復雜，難度大，是眼科高難度高水準的微創手術。 手術效果不僅取決于手術醫師的手術技能，術中完美的護理配合也發揮著積極作用[3]。本文對我院眼科8例眼外傷二期植入折疊式人工玻璃體患者經過精心的護理，均康復出院，現報告如下。

1 臨床資料

選取2017年 7月至 2020 年7月實施重度眼外傷急診清創縫合術后，切口愈合良好，8例視網膜脫離患者為研究對象，其中有6例視網膜全脫離，有2例是視網膜大部分缺損。 男性7 例，女性 1 例，年齡 19 ～ 47歲，平均30.8歲。

2 .護理

2.1 術前護理

（1） 病區心理護理

術前 1 d，由手術室眼科專科護士到病區術前訪視，包括查看電子病歷的內容，了解過往手術史。與病房責任護士了解患者近段時間在病區的生活情況，心理活動。還參與手術醫生術前1天的病例討論，了解這次手術的重點、難點，得出手術室護理配合這次手術的要點。評估患者的情緒及心理狀態，此類手術患者視功能損害嚴重，而且已經歷過手術過程，普遍擔心手術預后，術前易發生緊張焦慮的情緒。 應給予患者關心、安慰，對于患者提出的疑問給予耐心解釋。 告知患者該類手術過程與特點，術中配合要點及注意事項，具備創傷小、恢復快、出血少、微創切口等優點，增強患者配合手術的信心，解除患者焦慮情緒，以最佳的心理狀態主動配合手術，保證手術順利完成。

（2）患者術前準備

術前準備由病區的責任護士負責，術前1d，管床醫生在術眼眉弓上方做手術標記，確認手術部位。病區責任護士按醫囑白天點滴抗生素眼液，晚上涂抗生素眼膏，剪眼睫毛，淚道沖洗，使用稀釋的聚維酮碘液進行結膜囊沖洗，使用局部用藥預防眼部感染。 注意保暖，避免感冒。視網膜脫離患者視力功能下降限制活動，盡量臥床休息，防跌倒。保證充足睡眠，做好個人衛生。術日晨管床醫生再次核查術眼眉弓上方的手術標記，確認手術部位。病區責任護士按醫囑為患者進行術眼準備，使用稀釋的聚維酮碘液進行結膜囊沖洗，遵醫囑使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每 5 min 1 次，共點 4 次，使用無菌紗布包蓋術眼。術前30分鐘靜脈輸注抗生素，預防術后感染。肌肉注射安定注射液，為患者鎮靜。

2.2手術室專科護理

（1）手術間準備：百級層流手術間術前 20 min 空氣凈化消毒，保持手術間溫度 18～22 ℃，濕度 40%～60%。器械準備：常規內眼顯微手術器械及物品，特別準備折疊式人工玻璃體球囊的推注手柄，專用一個協助手捏球囊、橢圓形無損傷光滑面頓頭鑷子，手動推油推注器等，各種縫線和硅油及配制眼內灌注液準備到位。設備準備：手術顯微鏡S88/OPMI lumera T非接觸廣角鏡，玻璃體切割設備Constellation，ALCON PurePoint倍頻激光光凝機，高清手術錄像系統，瑞士OERTLI電凝儀等都處在運行正常的狀態。

（2）手術室心理護理

患者入室，病區責任護士與手術室眼科專科護士現場交接，核查病人信息，檢查折疊式人工玻璃體球囊包裝上的標簽，核對型號及有效期。協助患者取仰臥位，給予吸氧，進行心電監護及血氧飽和度監測。這操作過程中，手術間播放舒心輕快的音樂，與患者多交流，營造舒適、放松的環境。為患者點鹽酸丙美卡因滴眼液進行結膜囊表面麻醉，使用稀釋的聚維酮碘液再一次手術前，手術臺上進行術眼的結膜囊沖洗。由于這類手術大多數是球后神經阻滯麻醉，整個手術過程患者意識清楚，因此巡回責任護士時刻關注手術臺上患者的心理變化，及時給與安撫與支持。

（3）折疊式人工玻璃體球囊準備

檢查包裝上的標簽，核對型號及有效期。 認真檢查包裝袋有無裂口及損傷。 為了避免操作過程中人為在人工玻璃體上留下印記及顯微器械尖端誤穿人工玻璃體球囊，專用一個協助手捏球囊、橢圓形無損傷光滑面頓頭鑷子，用于夾持人工玻璃體球囊。 使用前應進行密閉性檢查，提前準備無菌小藥杯，盛約 30 ml 眼內灌注液，用干燥無菌注射器抽取適量消毒空氣，經引流閥注入球囊內，將充氣后的球囊完全浸入灌注液中，檢查球囊周圍是否有氣泡產生。若未出現氣泡時則可安全使用，若出現氣泡則禁止使用。

2.3 術中護理

（1） 玻璃體切除手術護理配合

器械護士全程關注手術臺上，及時、準確準備器械及傳遞器械。常規術眼皮膚消毒鋪巾，等量2%利多卡因+0.75%羅哌卡因混合液共3.5ml球后神經阻滯麻醉。0.5%愛而卡因點眼2次。0.5%聚維酮碘消毒結膜囊3分鐘后BSS沖洗凈。開瞼器開瞼。顯微鏡下分別于2、8及10點方位距角膜緣3.5mm或4.0mm處置入用23G鞏膜套管或25G+鞏膜套管，于8點方位插入灌注管，固定，眼內灌注BSS。顯微鏡上放置非接觸廣角鏡。 置入導光纖維和玻璃體切除頭，切除玻璃體。 一般切速頻率2500～5 000 次/min， 吸力100～400 mmHg，水壓33-35mmHg。 切除先從軸心中央部開始，繼而向前、向周邊和向后推進，切除周邊操作時需要鞏膜壓迫器進行鞏膜外頂壓增加周邊部的可視度。這時候眼內壓即水壓需要調整下調到20mmHg，同時玻切頭開合比例模式由原來的core，調整為shave是視網膜周邊切割模式，眼內壓下調是為了減輕患者的不適感與疼痛感。

（2） 折疊式人工玻璃體球囊植入護理配合

玻璃體切除手術后行視網膜操作，必要時剝除增生膜、行視網膜切開、眼內激光光凝，盡可能平復視網膜，完成后，于角鞏緣后4.5mm-5mm、11點-12點方位，平行于角膜緣擴大切口長約4-5mm，并于此切口終點垂直向角膜緣延長約0.5-1mm，形成“︺”形鞏膜切口，在睫狀體平坦部切口處，使用瑞士OERTLI電凝儀，水下電凝，即可止血，又不結黑痂，利于手術切口的愈合。在植入器內腔注入醫用透明質酸鈉，充分潤滑植入器內腔和推注桿。 將人工玻璃體球囊折疊成三折放入潤滑好的推注器中，通過推注器及訂制的用于協助手捏球囊的橢圓形無損傷光滑面頓頭鑷子將FCVB植入玻璃體腔，晶體面朝上。確認玻璃體腔內球囊沒有傾斜后，通過引流閥將硅油注入囊袋以支撐視網膜。硅油量根據球囊大小和術前眼眶CT檢查測量眼球大小決定，注入過程中若球囊位置輕度偏移，用虹膜恢復器適當調整，開始填充時，拔出所有套管，通過硅油填充量調節眼壓，眼壓維持25-30mmHg。注入完畢，使用非接觸廣角鏡下觀察眼底視網膜情況及球囊位置;關閉鞏膜切口，使用5-0聚酯不可吸收性縫合線固定引流管于穹隆筋膜囊下，5-0聚酯不可吸收性縫合線縫合“︺”形切口轉角處2針，7-0合成可吸收性外科縫線縫合余下鞏膜切口及密閉結膜切口，引流閥向后埋于筋膜囊下。術畢，用0.5%聚維酮碘消毒結膜囊1分鐘后BSS沖洗凈，眼部穹窿內涂抗菌和糖皮質激素眼藥膏后敷無菌紗布遮蓋。

（3） 術后器械處理

器械護士術后應按規范標準預防處理器械，先在手術室將器械初步清洗處理，再由消毒供應中心將專科器械回收處理，滅菌后，發回專科器械物品放置。

2.4術后護理

折疊式人工玻璃體球囊植入術后， 患者自由體位即可達到頂壓目的。 根據眼部情況，使用典必殊滴眼液和眼膏局部點眼，避免揉眼等不潔習慣，以免造成眼部感染。觀察患者術后 1～3d 內有無刺激癥狀，如畏光、流淚或異物感等術后反應，按實際情況處理，避免術后并發癥的發生。 告知患者術后注意休息，避免劇烈運動及過度用眼，同時避免對術眼施加壓力，如揉眼等。

3結果

患者玻璃體切除手術過程順利， 術中生命體征平穩，術后切口恢復良好，無護理相關并發癥的發生。 其中術后有2 例患者，眼壓偏低，眼球凹陷，影響美觀。再行硅油補充術，術后切口愈合良好，外觀良好，術后隨訪，達到了手術目的。

3.結論

臨床治療復雜玻璃體視網膜疾病的主要手段是切除玻璃體植入玻璃體替代物， 而最常用的玻璃體替代物是硅油，因硅油易發生乳化或移位， 導致患者需要進行多次手術 [4] 。

隨著FCVB 在臨床上的逐步應用，開辟了玻璃體替代物的全新模式，解決了其他替代物不能長期在眼內填充的問題。綜合手術室實施眼科專科分組管理模式，有利于提高護理配合度與護理人員的專科知識掌握程度，操作合格率，提升護理服務質量[5]。重度眼外傷此類手術大多在局麻下進行，而且該類患者前期已經歷眼球嚴重受傷需要手術多次修復的過程，在手術臺上需要患者的高度配合。從健康的身體突然發生的變故，改變了患者生活與工作的日常狀態，因此該類患者身心的護理非常重要，綜合手術室眼科專科護士從手術室走向病房，了解患者身心狀態，了解患者過往多次手術史及手術醫生對這次手術的關注點，設立個案護理模式，為了給于患者在圍手術期中更優質的護理服務，提升護理人文關懷的內涵。 充分術前準備及準確手術配合，可縮短手術時間，提高手術效果，降低護理相關并發癥的發生，提升綜合手術室眼科專科護理在圍手術期中的護理能力 。

參考文獻

[1] 江楓.玻璃體替代物的研究進展[J].中華實驗眼科雜志，2016，34（4）：118-120.

[2] 薛超，王雁.折疊式人工玻璃體[J].國際眼科縱覽，2018，42（2）：111-114.

[3] 邵瑛，范永.折疊式人工玻璃體在玻璃體切除手術應用中的護理配合及體會[J].中國藥物與臨床，2019，19（7）：1194-1195.

[4] 張鵬程，嚴宏，郭辰峻.玻璃體替代物的研究進展[J].轉化醫學電子雜志，2017，4（8）：67-71.

[5] 王秀芳，徐晶，張露梅.綜合手術室實施眼科專科分組管理模式的實踐探索[J]. 實用臨床護理學電子雜志，2020，5（4）：182-183.

作者信息：徐心愛，女，本科，主管護師，E-mail：xuxinai1980@163.com，電話：15819350628

（南方醫科大附屬小欖醫院，廣東 中山 528415）