淺談基于健康管理基礎上的家庭醫生服務模式

陳鑫 邱澤航 肖鵬 吳蒙 梁可心 丁智慧

[摘 要]所謂健康管理，是針對個人或者群體與身心健康相關的危險因素進行全面的檢測、分析、評估和干預的整個過程。而隨著中國社會的發展以及醫療衛生體制的不斷改革、家庭醫生制度的實施，作為家庭醫生的主體——全科醫生應承擔起時代賦予的社區健康管理使命。文章著重論述基于健康管理基礎上的家庭醫生服務模式在社區衛生服務中心的慢性病健康管理和最近肆虐的新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，包括未來面對突發的公共衛生事件時社區衛生服務中心和家庭醫生的職責和部署，通過對社區衛生服務中心工作制度和流程的制定、家庭醫生崗前培訓、明確家庭醫生工作職能等對社區居民進行慢性病的管理以及在突發的公共衛生事件中家庭醫生能夠完美演繹“健康守門人”的角色。引導個人或群體轉變固有的醫療觀念形式，干預影響健康的危險因素，指導患者開展自我管理，進而擁有健康的生活方式，從而達到全民健康的目的。

[關鍵詞]健康管理;新型冠狀病毒感染肺炎;家庭醫生;慢性病;社區衛生服務中心

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.10.058

1 家庭醫生服務模式現狀與分析

隨著我國社會的工業化、城鎮化的進程逐步加快，生活方式、食品安全和生態環境等因素對居民健康狀況的影響也在日益顯現出來，人口老齡化的狀況也日趨嚴重，慢性病的患病人群和因為慢性病導致死亡的人數愈來愈多，居民對衛生服務的需求也在日益的提高。慢性病已經嚴重威脅到了我國居民的身心健康狀況并且極大妨礙了我國國家經濟發展的腳步[1]。雷海潮等[2]研究表明，在對慢性病患病情況的預測推斷上來看，若沒有新的干預措施下，在未來患有慢性病的人數將呈逐漸上升趨勢，預計到2030年患病率將達到656.75‰。2015年發布的《中國疾病預防控制工作進展》（2015年）報告稱：國家對于慢性病的綜合防控力度已經日益加大，但是由于人口基數大，老齡化嚴重[3]，所以防控形勢依然十分嚴峻，慢性病致死的人數已占全國總死亡人數的86.6%[4]，惡性腫瘤、心腦血管病更是成為我國居民的主要死因。由此可見目前防控的力度仍然不夠，必須加大健康宣教的力度，逐漸提高全國人民對健康的重視程度。2020年的新型冠狀病毒肺炎（2019-nCoV）疫情在全世界蔓延。目前來看，我國國內的疫情已經基本上控制得當，然而從各種數據統計來看，國外病例數在不斷增加，甚至還沒有到達高峰，截至2020年4月7日，全球累計確診病例高達127.9367萬。家庭醫生作為基層社區醫療服務的主體及居民健康的“守門人”，在新型冠狀病毒肺炎的防控中起著至關重要且不可替代的作用。

當前我國高速發展的經濟，以及隨之變化的經濟結構和生活方式，使得人民對健康的需求已經由簡單的醫治模式逐漸轉向了對疾病的預防保健以及促進健康的發展方向。作為居民健康的“代理人”，守衛人民的健康對家庭醫生來說是責無旁貸的。在國外很早就有國家開展了公立和民辦的醫療機構共同為居民提供服務，由社區醫生來進行疾病的首次診療以及在病情需要的情況下，將患者轉到其他醫療機構進行診治的服務，若患者不滿意也可以按照自己的意愿進行更換[5-6]。隨著醫改的逐漸深入，全科醫生對慢性病患者的健康管理和新型冠狀病毒感染的肺炎患者的健康管理以及突發性的公共衛生事件的防控工作都起著重要的作用，這使得改善及提高人民的生活質量的同時，也可以降低及控制國民新冠肺炎等疾病的感染率。

但是，目前家庭醫生尚未完善慢性病健康管理和疫情防控工作的制度及體系。文章充分探究如何使家庭醫生在健康管理和新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作中的作用得到充分發揮，以期構成較為完善的“健康管理基礎上的家庭醫生服務模式”，為完善醫療工作體系貢獻一份力量。

2 內容及方式

2.1 研究內容

由于全科醫學服務理念的深化，國家越來越重視“預防為主，防治結合”的理念。針對服務對象制定并開展“個性化的健康服務”，“健康管理”的概念也就隨之形成了，家庭醫生也變成了服務對象個人及其家庭的“健康管理人”[7]。對于新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的防控，控制傳染源、切斷疾病傳播途徑、保護易感人群是三個重要環節[8]。社區是疫情防控的第一線，社區衛生服務中心應充分發揮家庭醫生作為居民“守門人”的優勢，聯合政府打好“疫情防控戰”。基于全科醫生和簽約對象構建的融洽關系，基于“1+1+1”診療機構組合，使得能夠有效協助政府部門對重點人群進行排查、實行對需要隔離觀察人員的規范性服務管理，同時繼續對已簽約居民進行個性化的健康管理和健康教育等工作。

小便簽

家庭醫生簽約服務是指：居民在自愿的情況下與家庭醫生簽訂服務協議書，因而建立約定的服務關系。

“1+1+1”簽約服務是指：居民在自愿選擇一名家庭醫生簽約的基礎上，可以在全市范圍內再選擇一家區級醫療機構與一家市級醫療機構進行簽約。簽約后居民可以在“1+1+1”內任何一家醫療機構就診。

健康管理基礎上的家庭醫生服務模式是指：社區內的居住人員在自愿的原則下，與家庭醫生簽署協議，家庭醫生全面掌握居民的健康情況后，對其進行評價以及指導干預的過程，鑒于此家庭醫生成為居民健康的第一道屏障。

2.2 具體做法

2.2.1 加強社區衛生服務中心的管理

首先確保防護物資的儲備充足，之后動員家庭醫生投入到其所管轄的社區或村鎮進行防護物資的發放以及防護知識的宣傳等工作;其次為了對本社區衛生服務中心的人員開展一對一的健康管理服務以及防護工作的推進，提高家庭醫生與社區內生活的人員簽約覆蓋率是很重要的。

2.2.2 制定具體的工作流程（見圖 1）

2.2.3 加強家庭醫生疫情防控崗前培訓

為確保家庭醫生上門訪視規范防護，需要重點加強對家庭醫生的防護培訓，但了解到本社區家庭醫生對于傳染病防控相關的知識、技能相對缺乏，所以需要進行強化培訓。而由于疫情的特殊性，并不適合開展集中培訓，所以本社區通過組織家庭醫生觀看網絡教學視頻、制作工作流程圖、拍攝操作視頻等形式，確保本社區內每個家庭醫生都能熟練掌握防控知識、防控方案、工作流程和防護要點等。實時監測，每天掌握居家隔離觀察重點人員的體溫和健康狀況;對重點人群，嚴格并規范落實14天的隔離觀察，要求其家屬做好防護和家庭衛生，避免潛在風險等。

2.2.4 明確具體工作職能

通過手機短信、釘釘或者與社區居民建立微信群等方式，向居民介紹防護常識、講解居家隔離、測量體溫的注意事項，同時對普通居民和隔離觀察的重點人群進行心理疏導，以此來降低他們的焦慮和恐懼，使他們能夠從容面對疫情。在疫情期間，社區居民若發生除發燒外較輕微癥狀的，暫且不需要去發熱門診進行診斷治療，可通過問卷調查等方式來進行醫學援助。對于一些慢性病患者應及時給予健康指導，若患者獨居且不方便出門的情況下，必要時可進行上門送藥服務;若病情較重者，在嚴格的防護下進行進一步的上門訪視;若訪視不能解決問題且癥狀偏重者，可直接上報醫院工作組轉政府協調安排車輛轉運定點醫院診療。

建立社區內的健康上報方式便于重點人員的管理，包括居民每天自測體溫并上報，出現咳嗽等呼吸道癥狀或者發熱（體溫（腋溫）≥ 37.3 ℃）的及時報告家庭醫生，由家庭醫生負責協調指揮管理工作組安排轉送定點發熱門診，而對無發熱、無咳嗽等癥狀的根據其身體健康狀況和居住條件，決定采取居家隔離還是集中隔離。

居家隔離是防止疫情傳播的必要手段。對于居家隔離觀察的人群，杭州市醫務人員采取“8541”三部曲工作法的經驗值得學習[9]。在“上門訪視八個一、居家監測五服務、解除觀察四確認、隔離一人一檔案” 工作之中，“八個一”指的是一張居家醫學觀察告知書、一份健康宣教資料、一只外科醫用口罩、一支體溫計、一份防感中藥包、一包醫用垃圾袋、一個 3+1 微信群、一個 1call 系統;“五服務” 指的是健康咨詢、醫學監測、心理疏導、送醫送藥、人員轉運五個方面的健康服務;“四確認”指的是確認身份、時間、體溫、癥狀，極大提高了工作效率，使醫生能更精準地幫助有需求的居民，方便基層一線防控人員把更多精力投入到疫情防控最需要的地方。

3 預期效果目標

家庭醫生團隊一般由臨床、預防、康復等專業的醫生和社區護士等共同組成，直接面向社區居民，實行個性化、有效、連續醫療衛生服務的一種新型健康服務模式，是深化醫藥衛生體制改革新形勢下保障和維護群眾健康的重要措施[10-15]。基于健康管理基礎下的家庭醫生服務模式旨在推進醫療衛生體制的改革，大范圍地拓寬社區衛生服務內涵，使社區衛生服務徹底走進居民日常生活，貫穿居民整個生命周期，切實滿足社區居民需要，為社區居民提供持續的、綜合的、多方面的健康管理。我們將在健康管理基礎上，及時總結經驗和不足，推進家庭醫師服務制，秉持“健康守門人”的責任和心氣，并依托先進的科學信息技術，旨在提高社區衛生服務中心的效率和水平，更好地為社區居民的健康服務，最終達到實現全民健康的目標。

每個國家在實現現代化進程所追求的目標中，讓“人人享有健康”都是其中相當重要的一環。家庭醫生制度的出現讓社區健康管理模式日漸成熟和新穎，在保障居民健康方面發揮著重要作用，是時代發展的必然結果。家庭醫生制度的建立是我國醫改的大勢所趨，不少地區也都在試點家庭醫生制度，相信在不久的將來，人人都會擁有屬于自己的家庭醫生[16]。

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[基金項目]“黑龍江省大學生創新創業訓練計劃項目”（項目編號：202010229006）;牡丹江醫學院學生科研項目立項（項目編號：202056）。

[作者簡介]陳鑫（1997—），女，就讀于牡丹江醫學院第一臨床醫學院，研究方向：全科醫學;通訊作者：邱澤航（1991—），女，牡丹江醫學院公共衛生學院輔導員，助教，碩士，研究方向：思想政治教育研究與實踐。