全面“二孩”政策下孕產婦健康管理對策研究

鄧 波，胡 霞，張 成，徐祥貴，陳 彥，4，5

1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學第一附屬醫院婦幼分院醫務處，3.科技處，江蘇 南京 210036；4.南京醫科大學健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166；5.南京醫科大學第一附屬醫院門診部，江蘇 南京 210029

剖宮產是處理異常分娩、高危妊娠，挽救孕產婦、圍產兒生命的有效手段，在一定程度上降低了孕產婦和圍產兒死亡率。世界衛生組織（world health organization，WHO）建議任何一個地區的剖宮產率不應超過15%，然而文獻顯示，20世紀80年代以后我國剖宮產率快速上升，國內大部分地區剖宮產率超過40%，個別地區甚至已上升至80%以上［1］。剖宮產率偏高已經成為我國嚴重的公共衛生問題。2016年1月1日我國全面實施“二孩”政策，生育需求逐步釋放，生育人群結構發生改變，高齡、高危、有剖宮產史的孕產婦比例明顯增加，特別是剖宮產后的二胎生育、妊娠合并癥等增加了孕產婦死亡的風險。高齡及瘢痕子宮孕產婦的急劇增多，增加了妊娠并發癥和合并癥的發生風險，這些危急重癥患者的救治不僅需要醫療保健機構具有健全的搶救流程，還需要醫務人員和團隊具有快速反應和及時救治的能力。因此，加大對孕產婦危急重癥臨床救治培訓的力度，切實保障我國高齡及高危孕產婦的安全迫在眉睫，孕產婦健康安全保障形勢比較嚴峻。本研究選取“二孩”政策實施前后某省級婦幼保健院住院孕產婦的病歷資料進行回顧性分析，旨在了解政策實施前后剖宮產率、剖宮產指征的變化，并探究其趨勢，為醫院管理部門監測安全住院分娩數據、促進醫院醫療質量提升、提高孕產婦健康管理水平，也為衛生行政部門優化衛生政策提供循證依據。

一、資料和方法

（一）一般資料

選取2014年1月1日—2019年12月31日，在某婦幼保健院住院分娩的34 528 例孕產婦臨床資料。將政策實施前分娩的孕產婦作為第一組（2014年1月1日—2015年12月31日），將政策實施后兩年（2016年1月1日—2017年12月31日）分娩的孕產婦作為第二組，將政策實施后四年（2018年1月1日—2019年12月31日）分娩的孕產婦作為第三組進行比較?；仡櫺苑治鰧嵤岸ⅰ闭咔昂筢t院剖宮產率、剖宮產指征構成比的變化。同時，編制統一的調查問卷對2014年、2016年和2019年的孕產婦分娩認知情況進行調查。根據已有文獻或數據，剖宮產率初步估計為42%，考慮置信度為95%、P值估計的相對誤差不超過10%時，計算得出樣本量為528。采用隨機抽樣調查方式，對每個時期的研究對象按住院編號排序，通過生成隨機種子數，每個時期隨機選擇176 例，就選擇分娩方式的意愿和相關知識的知曉程度進行調查。

（二）分析指標

根據國際疾病分類第10 版（ICD-10）編碼調出病案首頁信息，對孕產婦的年齡、文化程度、孕產史、分娩記錄、剖宮產醫學指征、產后出血量和新生兒情況進行回顧性統計學分析。根據2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組發布的“剖宮產手術的專家共識”分類統計剖宮產指征［2］。①胎兒窘迫：包括胎動減少、胎心監護異常等；②頭盆不稱：包括頭浮、產程停滯或進展欠佳；③瘢痕子宮：既往有剖宮產史或行子宮肌瘤剔除史；④胎位異常：臀位或橫位；⑤前置胎盤及前置血管；⑥雙胎或多胎妊娠；⑦胎盤早剝；⑧骨盆異常：包括漏斗骨盆或中骨盆狹窄；⑨妊娠合并癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等；⑩巨大兒；?社會因素，即非臨床因素，指未經充分試產或孕婦及家屬要求行剖宮產術，包括心理上焦慮擔憂害怕、選擇良辰吉時、試管嬰兒、高齡初產等手術指征不明顯；?其他，包括產道畸形、嚴重外陰疾病、生殖道嚴重的感染性疾病及妊娠合并腫瘤等。若產婦同時存在多個指征，統計時僅納入第一指征。利用問卷調查孕產婦選擇分娩方式的意愿和原因，對分娩方式相關知識知曉情況。

（三）統計學方法

針對經產婦率、高齡產婦率、高危妊娠率、危重孕產婦率和外埠轉入危重孕產婦率等指標，采用χ2檢驗進行三組間（政策實施前兩年、政策實施后兩年、政策實施后四年）比較，并進行兩兩比較，采用Bonferroni 法校正多重比較的檢驗水準。在比較2014年、2016年和2019年三組間孕產婦基本特征時，對連續性資料（年齡）的組間比較采用方差分析，對分類資料（文化程度、住址分布、家庭月收入、選擇分娩方式的意愿和原因）采用χ2檢驗。對不同年份間的分娩認知情況進行χ2檢驗并對知曉率進行χ2趨勢檢驗。

問卷調查數據經EpiData3.1 軟件雙錄入，并經雙份比對和邏輯核查等質控流程確認無誤后，鎖定數據庫。利用SPSS26.0 統計軟件進行統計分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

二、結 果

（一）全面“二孩”政策實施前后孕產婦基本情況比較

研究對象年齡為15～59 歲，孕周為27+1～43 周。政策實施前合計孕產婦8 381例；政策實施后兩年合計13 607 例，增長了62.36%；政策實施后四年合計12 530 例，相比政策實施前增長了49.50%。政策實施前孕產婦年齡16～49歲，平均年齡28.84歲；政策實施后兩年孕產婦年齡16～50歲，平均年齡29.96歲，平均年齡增長1.12 歲；政策實施后四年孕產婦年齡15～59 歲，平均年齡30.10 歲，較前兩年又增長0.14 歲。高齡產婦數由1 185 例（14.14%）增加至政策實施后兩年的2 458例（18.06%）和四年的2 170例（17.32%）；經產婦數由2 644 例（31.55%）增加至4 973例（36.55%）和4 541例（36.24%）。政策實施前后差異均具有統計學意義（P＜0.05），但政策實施后兩年和四年差異無統計學意義（P＞0.05）。政策實施前，高危妊娠孕產婦4 227 例（50.44%），危重孕產婦253例（3.02%），其中外埠轉入的危重孕產婦占68.38%；政策實施后兩年，高危妊娠孕產婦上升至7 041 例（51.75%），危重孕產婦481 例（3.53%），外埠轉入率為77.75%；政策實施后四年，高危妊娠上升至8 484例（67.71%），危重孕產婦563 例（4.49%），外埠轉入率為79.75%，政策實施后高危妊娠和危重孕產婦比例上升，外埠轉入的危重孕產婦比例也在增加，差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 全面“二孩”政策實施前后孕產婦一般資料比較 ［例數（%）］

對2014年、2016年和2019年的孕產婦分娩認知情況進行問卷調查，共發放528份問卷，收回有效問卷528份，有效回收率為100%。2014年、2016年、2019年調查對象年齡分布最多的為26～30 歲，分別占每年調查對象的64.77%、60.80%、67.05%；文化程度構成比本科及以上均占首位，其次為高中或專科，最低的為初中及以下；家庭月收入構成比占首位的均為＞10 000 元；家庭居住地構成比均為城鎮高于農村；孕前檢查有合并癥或并發癥的孕產婦占大部分（表2）。

表2 問卷調查孕產婦一般資料比較［例數（%）］

（二）全面“二孩”政策實施前后剖宮產率變化

政策實施前剖宮產數3 979 例（47.48%），政策實施后兩年剖宮產數5 474 例（40.23%），政策實施后四年剖宮產數5 423 例（43.28%）；政策實施前順產數4 402 例（52.52%），政策實施后兩年順產數8 133 例（59.77%），政策實施后四年順產數7 107 例（56.72%）。政策實施后兩年，剖宮產率下降7.25%，政策實施后四年，剖宮產率較實施后兩年上升了3.05%。政策實施后兩年和四年的剖宮產率與政策實施前相比，差異均有統計學意義（P＜0.001）。

（三）全面“二孩”政策實施前后剖宮產指征分析

通過比較政策實施前后的各類剖宮產醫學指征的發生率，發現剖宮產指征有所變化。政策實施后兩年，瘢痕子宮、嚴重合并癥和并發癥、前置胎盤及前置血管指征上升明顯，分別從27.14%、11.86%、4.37%上升至33.56%、17.59%、6.59%，差異有統計學意義（P＜0.001）。骨盆異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、社會因素、巨大兒及其他指征比例均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 全面“二孩”政策實施前后剖宮產指征變化情況 ［例數（%）］

（四）全面“二孩”政策實施前后孕產婦分娩認知情況分析

1.孕產婦選擇分娩方式的意愿

孕產婦選擇分娩方式的意愿調查結果發現，2014年有51.14%（90/176）的孕產婦選擇順產，原因排在前三的分別是順產嬰兒抵抗力強、聰明，有利于產后恢復，以及生產費用較少；2016年有61.93%（109/176）的孕產婦選擇了順產，原因排在前三的分別是嬰兒抵抗力強、聰明，有利于產后恢復，以及產后并發癥少；2019年有57.95%（102/176）的孕產婦選擇了順產，原因排在前三的分別是有利于產后恢復，產后并發癥少，有利于母乳喂養。其中，產后并發癥少和有利于母乳喂養在三組間比較差異均具有統計學意義（P＜0.001），可以發現受到全面“二孩”政策等的影響，孕婦更加看重順產在產后并發癥和母乳喂養方面的好處。2014年傾向于選擇剖宮產的孕產婦，社會因素占主要地位；2016年大多是因為有妊娠合并癥、不能承受試產失敗的風險，或是有剖宮產指征；2019年大多是因為有剖宮產指征和妊娠合并癥而不可避免地選擇剖宮產。其中社會因素（不能忍受疼痛、剖宮產安全、技術成熟）、有剖宮產指征在三組間差異具有統計學意義（P＜0.001），說明孕產婦更傾向于因為符合剖宮產指標而選擇剖宮產，而不單純地因為疼痛等社會原因去選擇剖宮產（表4）。

表4 孕產婦選擇順產或剖宮產的原因 ［例數（%）］

2.孕產婦分娩方式相關知識知曉情況

孕產婦分娩方式相關知識共5 個條目，2014—2019年，孕產婦對順產的好處、妊娠合并癥和并發癥、剖宮產產后注意事項、剖宮產對再次妊娠分娩的影響、剖宮產后再次妊娠的最佳時間的知曉率都呈上升趨勢（表5）。

表5 孕產婦分娩方式相關知識知曉率 ［例數（%）］

三、討 論

保障孕產婦健康安全，應做到自然分娩和剖宮產的有機結合，既不要濫用剖宮產術，也不能錯過剖宮產的最佳時機。醫院醫務管理部門也應積極采取措施，指導科室合理掌握剖宮產指征、降低剖宮產率、做好孕產婦的健康管理。

（一）政策實施前后孕產婦一般資料的變化

研究數據顯示，政策實施后兩年，孕產婦總數、經產婦及高齡產婦比例都明顯增加；政策實施后四年，孕產婦總數、經產婦及高齡產婦比例較兩年前略有下降。造成此種現象的主要原因在于，2016年1月1日全面“二孩”政策實施，許多想生育二孩但因沒有生育指標而耽誤的婦女出現“井噴”狀態，經產婦和高齡產婦比例明顯增加；有生育二孩意愿的初產婦也會提前生育一孩的時間。政策實施兩年后，經產婦和高齡產婦所占比例逐漸趨于穩定。高齡會帶來一系列妊娠合并癥和并發癥。有研究報道［3］，妊娠期高血壓、糖尿病的發生率與孕產婦年齡成正比，這也是導致胎盤早剝、早產、胎兒窘迫在高齡孕產婦中發生率較高的重要原因，增加新生兒不良結局發生率。因此，定期產前檢查和孕產期保健是高齡孕產婦減少妊娠期并發癥、合并癥發生率，改善妊娠不良結局的重要手段之一。

（二）社會因素、巨大兒為指征的剖宮產率呈下降趨勢

研究結果發現，全面“二孩”政策實施后，在總分娩人數增加、經產婦和高齡產婦數占比均增加的情況下，孕產婦剖宮產率在下降。和本研究結果類似的是，重慶一家三級醫院的調查結果顯示，全面“二孩”政策實施后，孕產婦的剖宮產率降低，通過問卷調查發現，該院打算要二胎的婦女對剖宮產的需求也比政策出臺前降低［4］。在湖北和甘肅，2013—2016年6 家醫院調查結果顯示，總體剖宮產率有所下降，并且可能有20%剖宮產不是必須的［5］。實行“二孩”政策之后，許多以前沒有計劃再生育的婦女選擇了生育第二個孩子，她們選擇分娩方式會更加小心謹慎，以保證二胎分娩方式的多選擇性及安全性［6］。同時，醫院開展“孕婦學?！闭n程，并利用宣傳視頻、微信公眾號、科普折頁、節日專題活動等方式對分娩相關知識進行宣傳，從而減少社會因素導致的剖宮產。設立“產科營養聯合門診”，指導孕期合理膳食，提醒孕產婦警惕體重的變化，也可以減少巨大兒指征的剖宮產。

（三）無痛分娩等人性化分娩措施可以減少非必要剖宮產

無痛分娩、家庭成員陪伴、“導樂”分娩等人性化措施，也有效促進了陰道分娩，降低了醫院的剖宮產率。良好的分娩鎮痛不僅能有效控制分娩疼痛，減少心理因素引起的難產，還有助于降低母體和圍生期嬰兒的死亡率和并發癥發生率。該醫院從2015年8月開始提供全天候24 小時“無痛分娩”服務，2019年3月成為國家衛生健康委員會公布的第一批分娩鎮痛試點醫院，到現在分娩鎮痛率約為50%，比例有所上升但與目標仍有一定的距離。分析未行鎮痛分娩的原因可以發現，產婦方面除了血小板異常、凝血功能異常、腰椎間盤突出史等自身病理性因素外，仍有一部分是因為對分娩鎮痛不了解，擔心會對身體有影響，應加強對這一部分人群的健康宣教。

（四）高危孕產婦的增加要求醫療機構做好危重孕產婦的健康管理

我們有必要為有需要的婦女提供剖宮產［7］，絕對必要的剖宮產通常表現為嚴重的母嬰并發癥，如臀位或橫位、前置胎盤和子癇前期等。三級醫院絕對必要剖宮產率通常較高，許多高危孕產婦被轉移到三級醫院，2014—2019年危重孕產婦的外埠轉入率逐年增加至79.75%，因為三級醫院的醫療保健更加全面和專業化［8］。是否需要再次剖宮產，不僅取決于產科因素，還取決于醫院處理復雜情況的能力等醫療因素。全面“二孩”政策實施后，有嚴重合并癥和并發癥、前置胎盤和前置血管的孕產婦比例顯著增加，由此帶來的分娩風險也相應增加，給醫療保健機構，尤其是三級醫療保健機構孕產婦的健康管理帶來嚴峻考驗。對此，要完善運行管理組織架構，成立危重孕產婦救治領導小組、救治專家組和綜合保障組；建立健全各項高危孕產婦救治保障制度，建立院內多學科分工協作機制，協調相關業務處室的溝通合作，優化救治流程；加強醫務人員業務能力培訓，建設高水平重癥救治平臺，提升救治支撐能力。