標準化病人結合CBL教學模式在眼科學專業碩士臨床實踐教學中的應用

梁 瀛，李漢林，仇雪梅，潘 曈，周 瓊，裴重剛，邵 毅，吳曉蓉，童桂芳

0引言

現代醫學發展日新月異，醫學教育方式越來越趨向于多樣化，培養能適應時代發展變化要求的醫學專業人才是大勢所趨。如今就讀于各類醫學院校的醫學生從事臨床工作不僅需要扎實的臨床理論知識，更需要讓自己的臨床實踐能力得到鍛煉以培養其獨當一面的能力。國家教育委員會在10所高等西醫院校進行教學評估后指出“當前學生的臨床實踐能力低下仍然是不容忽視的重要問題”，而產生此問題的關鍵是現行教育體系中缺乏基礎理論教學向臨床實踐教學的過渡，使得兩者間出現了脫節[1]，由此可見探索高效可行的臨床醫學教育手段勢在必行。

傳統眼科學教學采取傳統課堂帶教學習(lecture-based learning，LBL)模式，授課沿襲以往“填鴨式”教育模式，多以教師為主體進行知識輸出，而學習者往往被動地接受知識的輸入，長此以往，極大地突顯了該教育方法的弊端。從主觀上講，其無法調動學習者的能動性，多數學習者一天又一天地損耗學習熱情，任由就學興趣湮滅；從客觀上講，學習氛圍日益僵化，學習者之間缺乏友好有效的互動，最終，便漸漸放棄了主動獲取知識與技能的想法。隨著科技革命的火熱進行，傳統醫學教育越來越難以追趕現代醫學教育高速發展的步伐。傳統眼科學運用LBL的教學模式，該教學模式教師全程灌輸，學生一味地接受，導致理論脫離實踐，不易形成有效的臨床思維[2]。本研究借鑒國內外先進經驗，立足于科室沿襲的教學模式實踐基礎，通過將以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)模式發展而來的以病例為基礎的學習(case-based learning，CBL)模式的全新教學模式用于眼科臨床實踐教學中，探究結合標準化病人(standardized patient，SP)及 CBL的教學模式是如何使學習者學習積極性和主動性得到進一步發揮，以期探討如何進一步提升臨床教學質量。

1對象和方法

1.1對象于2017-07/2019-07選取南昌大學第一附屬醫院眼科病區2017、2018、2019級眼科學專業碩士研究生40名為研究對象。納入標準：(1)教育背景相同(統一通過全國研究生入學考試入學的5年制臨床本科畢業生，研究生入學成績320～380分)；(2)自愿并能堅持參加本研究，知曉相關注意事項；(3)受教于同一科室同一批帶教老師，使用統一考核及評分標準。排除標準：(1)因其他原因(如心理疾病等)不能參與或完成本研究者；(2)不能按照規則完成相關考核者。將符合以上條件的研究對象隨機分為研究組和對照組，研究組20名采取SP+CBL案例式相結合的教學模式；對照組20名采取LBL教學模式。

1.2方法

1.2.1建設SP相關CBL病例庫根據眼科學專業最新教學大綱并結合國家專業醫師資格考試大綱要求建設所需病例庫，包括眼科常見多發疾病，如白內障、青光眼、眼底病變、屈光不正性與眼外傷疾病等。納入病例庫的病例應符合以下標準：患者體征單純典型即不涉及復雜的并發癥；實驗室檢查指標符合疾病轉化轉歸；新近發現的病種應及時納入；最新認可的檢查手段應及時運用；對一些非典型病例應適量納入。實踐與操作應多與教學者商議，以便模擬出最符合臨床實際情況的教學環境來鍛煉學習者的綜合能力。

1.2.2選擇SP培訓對象以中級或以上職稱的醫師以及博士研究生為范圍選取。入選標準：(1)熟知眼科學各類常見病與多發病，理論與實踐技能均受專業考核的認定；(2)表演展示能力可，能聯系患者的真實反應并展現出來；(3)與人交流順暢，對學習者的身體觸診等樂于接受；(4)能對學習者進行科學培訓，如對學習者的實踐操作給予充足注意力，在實踐結束后能夠有效準確地回憶起學習者的具體表現；(5)具有彈性的工作時間，以便根據臨床實際需求進行調整，順利開展教學工作。

1.2.3培訓SP(1)對SP強化實踐所必備的基礎知識，說明研究過程所需的各類要求；(2)對所選病例的基礎特點，如性別、年齡、病理表現、性格等進行針對性模擬培訓；(3)以對應的要求培訓對病例的扮演，如相應的癥狀導致了怎樣的體征，又有怎樣對應的軀體動作或其他反應；力求科學逼真，從陳述方式到實際配合醫治的情況等進行相應融合，最后演示出來。

1.2.4專業教學教學前，由1位教師對所有學習者宣明，內容包括本次眼科臨床實踐教學的目的、要求、注意事項、教學任務等。對照組采取LBL教學模式，以臨床真實病例為案例庫，主要教學內容包括先由教師接診患者，再由教師發現患者陽性病理體征后言傳于學生，據所發現的患者體征，教學者再做出系統的講解與歸納總結，而學生則在現場進行觀看與聽錄，學習內容包括就診資料采集、癥狀評測與討論、常規病歷表述等部分；研究組采取SP+CBL案例式相結合的教學模式，主要教學內容包括對臨床工作的真實環境與情況進行創建與假定，對患者的就診資料進行采納與收集，對患者的身體狀況評測與預估，同時參與討論診療計劃以及規范的病歷書寫等，學習內容在對照組基礎上增加創造與設計臨床情境。兩組研究對象均施行相同時限(12mo)的教學方法，同組學習者均有相同的教學內容，標準一致的考核評分體系，同一批高水平的帶教者，不僅具備豐富的眼科學理論知識和臨床實踐教學經驗，亦熟知LBL教學方案及SP+CBL教學方案。

1.2.5教學效果評價相同時間段的教學結束后，統一發放自制問卷調查表評估兩組學生的學習能力，內容包括學習積極性、記憶效率，臨床操作技能及醫患溝通能力(均為100分制)。兩組學生統一進行相同評委及評分標準的專業知識(眼科臨床技能操作和理論知識)考核，由3位具有高級職稱的臨床教授對臨床技能操作進行評價，內容包括眼科常見疾病的檢查手段、診斷、處理方法等，以每項操作最后得分均值為獲得總分(100分制)；理論知識考核采取試卷進行知識評價(100分制)，最后，以1∶1的比例合并兩項分數，統計學習者的綜合成績。此外，統一發放針對本次臨床實踐教學效果的評價量表(表1)評估臨床實踐教學效果，評估內容包括10個項目，以無效、不好說、一般、有效、非常有效作為評價標準，分別予以分值1、2、3、4、5分，根據所得分數進行統計學分析。

表1 眼科學專業碩士研究生臨床實踐教學效果評價量表

2結果

2.1兩組學生一般資料比較兩組學生性別、年齡及其入學時的專業知識(眼科臨床技能操作和理論知識)考核的綜合成績比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表2)，具有可比性。

表2 兩組學生一般資料比較

2.2兩組學生實施教學后學習能力比較研究組學生的學習積極性、記憶效率、臨床操作技能及醫患溝通能力評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組學生實施教學后學習能力比較[ M(P25，P75)，分]

2.3兩組學生實施教學后學習成績比較研究組學生的臨床技能操作、理論知識及綜合成績均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組學生實施教學后學習成績比較 分)

2.4兩組學生對臨床實踐教學效果的評價比較研究組學生對實行SP+CBL案例式教學模式的評價顯著高于實行LBL教學模式的對照組，兩組學生教學效果評價總分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 臨床實踐教學效果的評價比較[ M(P25，P75)，分]

3討論

SP的概念是由美國南加利福尼亞大學的Barrows教授最早建立的[3]，又稱模擬病人，具有被檢查者、評估者和指導者3種功能[4-6]，他們通過系統訓練，能夠穩定、真實地復制臨床特征及體征的健康人和輕癥臨床患者[7-8]，可有效解決臨床實踐中所遇到的困難以用于醫學生及初級醫師的規范化培訓和考核[9]，可填補臨床實踐教學中真實病例缺乏，樹立了現代醫學教育新的里程碑[10]。CBL教學法源自德國教育家Martin Wagenschein[11]，CBL和最先倡導的PBL法，是一種適應醫學教學需求、全新、以病例為基礎的教學模式，其核心是“病例為先，問題為綱，學生為主，教師為輔”的小組討論式教學[12-14]，具有引發學生主動思考，提高學生自主分析能力等特點。在醫學生的臨床教學中發現SP在教學過程中可以幫助學生在課堂上即時進行有效的實踐練習，很好地提升了教學效果[15]，充分調動了學習者的學習熱情與興趣，掃除了以往按部就班學習的被動模式與機械化趨勢；同時，在對血液科的住院醫師規范化培訓中發現，運用CBL以學生為主體，以病例為中心，提出、分析及解決問題為一體的啟發教育模式[16]，避免了以往LBL教育模式使學生強迫性記憶各類知識點后導致即便當下牢靠，但隨著長短不定的一段時間后，相當多的一部分知識最終往往被遺忘的弊端。

本研究納入的眼科學專業碩士研究生也從多角度證實了上述研究結果。首先，將 SP+CBL的教學模式運用于眼科臨床實踐教學后，從學習積極性、記憶效率、臨床操作技能及醫患溝通能力四個維度評估學生的綜合學習能力均有積極改變，其中記憶效率在這種教學模式下的獲益最為明顯。分析可能是CBL提供的完整案例分析給予了學生一個實際的臨床案例，吸引他們進行科學有序的探究，使學習者在該過程中能夠提升對疾病的理解，培養正確的診療思路、敏捷的應變能力、精細的操作能力等一系列解決實際臨床專業問題的能力。其次，從學生教學后的成績來看，該教學模式不僅提高了其臨床技能，也使臨床理論知識學習具有了更高效率，這種由“會學”到“學會”的積極轉變，分析可能是該教學模式突顯了學習的趣味性，讓學習者與教導者之間形成了良好的溝通互動，調動了學生對眼科專業難點學習的積極性和主動性，化被動去學為主動來學，這顯示了SP+CBL教學模式的獨特優勢。最后，研究組學生對所實行的教學模式給出滿意度很高的評價。分析可能是由于在復雜的臨床工作中，傳統的教學模式對教學時間、地點、人物均有一定的限制，要滿足其所需的各方面條件來進行教學總是很難。相反，在臨床實踐教學中運用SP與CBL案例式教學相結合的教學模式則更符合實際需求，該教學模式能極大地便利學生與學生、學生與老師之間就相應的臨床問題靈活進行一對一或一對多的針對性討論，不僅增強了溝通的便利性，也極大地提升了實際工作的效率。畢竟，臨床領域的實踐、學科準備的強化、實際指導的更新以及在出現失誤后如何去應對是教育改革的關鍵所在[17]。而相對于個體完成任務式的效率，團體模式提供了一個安全舒適的學習環境，比傳統學習模式更有效[18]，臨床工作中對疾病的診療是離不開團隊作戰的，可見本研究所施行的新型教學模式十分適用于實踐。

總而言之，在研究對象的一般資料具有可比性的前提條件下，將SP與CBL相結合的教學模式學習和借鑒了國內外先進理念，在其他醫學專科的培養中也具有可靠的驗證，本次針對臨床眼科學的實踐教學，將現代最具活力的SP與最富挑戰力的CBL教學相結合，從統計學結果來看，這種開放性教學是學習方式與教學方式的一個相當不錯的嘗試。通過對比實施SP與CBL案例式教學相結合的教學模式的研究組與實行LBL教學模式的對照組的表現，體現了該新型教學模式在全面化提升眼科學專業碩士研究生綜合素質具有極大的優勢。

眼科學專業碩士研究生正如其他專業碩士研究生一樣，處于從學習走向從業的過渡時期，具有該階段培訓的獨特壓力[19]。本研究結果表明，將SP+CBL案例式教學相結合的教學模式運用在眼科學專業碩士研究生臨床實踐教學中，有效地避開了傳統眼科學臨床實踐教學模式的諸多短板，強有力地優化了眼科專業臨床教學參與雙方效率的同時亦科學地平衡了雙方身心等的壓力。值得注意的是，由于我國眼科臨床工作繁忙復雜，因此應結合國情適度改良PBL教學模式，在實踐中不斷探索以找到其平衡點和最佳應用時機[20]，以使我國的眼科學臨床各項教學更為科學與高效。