不同麻醉方式對腹腔鏡全子宮切除2型糖尿病患者細胞免疫及血清炎癥因子水平的影響*

馬漫漫，陳永學，王向輝，劉亞男，王新波

（邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科，河北 邯鄲056001）

糖尿病全球患病率約為9.09%，是導致人類死亡的第9 大原因。其中，90%患者為2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM），我國是T2DM 患病率最高的國家之一[1]。T2DM 患者接受麻醉和手術均可引起血糖波動，易繼發(fā)酮癥酸中毒和高滲性昏迷甚至死亡等嚴重事件[2]。雖然腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，但是麻醉、手術切口、機械牽拉及氣腹等刺激仍可影響患者機體免疫和炎癥反應狀態(tài)。合并T2DM 患者在接受腹腔鏡手術治療時較無T2DM 患者具有更大的手術和麻醉風險[3-4]。手術刺激是不可控制的應激源，而麻醉藥物、方法和技巧屬于可調(diào)控因素，因此探尋適合T2DM 患者的麻醉方案具有重要臨床意義。本研究設計隨機對照實驗，探討不同麻醉方法對全子宮切除術T2DM 患者細胞免疫和血清炎癥因子水平的影響，為該類患者選擇臨床麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月在邯鄲市中心醫(yī)院行腹腔鏡全子宮切除術的T2DM 患者120 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為A、B 組，每組60 例。A 組采用靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼全身麻醉，年齡46～61 歲，平均（53.21±5.49）歲；體重指 數(shù)（BMI） 21.7～26.5 kg/m2，平均（23.15±2.36）kg/m2；T2DM 病程8～15年，平均（11.25±2.57）年；降糖治療方案：口服降糖藥物[格列本脲片（三才石岐制藥股份有限公司，國藥準字H44021808）或鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023371）]36 例，胰島素皮下注射19 例，口服降糖藥物+胰島素皮下注射聯(lián)用5 例；手術相關疾病：子宮肌瘤22 例，子宮內(nèi)膜不典型增生11 例，異常子宮出血10 例，子宮腺肌病9 例，宮頸癌8 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級：Ⅰ級37 例，Ⅱ級23 例。B 組在A 組基礎上復合吸入七氟醚全身麻醉，年齡44～60 歲，平均（53.03±5.25） 歲；BMI 21.1～25.7 kg/m2，平 均（23.34±2.21） kg/m2；T2DM 病程6～16年，平均（11.31±4.66）年；降糖治療方案：口服降糖藥物33 例，胰島素皮下注射18 例，口服降糖藥物+胰島素皮下注射聯(lián)用9 例；手術相關疾病：子宮肌瘤21 例，子宮內(nèi)膜不典型增生12 例，異常子宮出血9 例，子宮腺肌病8 例，宮頸癌10 例；ASA 分級：Ⅰ級35 例，Ⅱ級25 例。本研究通過醫(yī)院倫理會批準，患者及其家屬知情同意。兩組患者年齡構(gòu)成、手術相關疾病及ASA 分級等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①經(jīng)臨床確診的子宮病變；②符合2013年版《中國2 型糖尿病防治指南》[5]診斷標準；③擬行腹腔鏡全子宮切除術，具備手術指征；④術前隨機指尖血糖＜10 mmol/L。

1.2.2 排除標準①既往有腹腔鏡手術史；②對本研究所用麻醉藥物過敏；③臨床資料不完整。

1.3 主要儀器及藥物

SNP9000L 多參數(shù)監(jiān)護儀（深圳市新諾精密電子儀器有限公司），TCI-I 型靶控輸注泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司），F(xiàn)ACS Calibur 型流式細胞儀（美國BD 公司），2000 全自動酶聯(lián)免疫分析儀（意大利BIOBASE 公司）。阿托品（蕪湖康奇制藥有限公司，國藥準字H34021900），苯巴比妥納注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H41025613），瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197），丙泊酚（英國阿斯利康公司，批準文號H20130535），咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040），順式阿曲庫銨（英國Wellcome Foundation 公司，批準文號X20000153），七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）。

1.4 方法

1.4.1 術前準備兩組術前常規(guī)禁飲禁食，手術當日停止服用或注射降糖藥物。入室前30 min 肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品和100.0 mg苯巴比妥納。入室后建立中心靜脈通道，采用SNP9000L 多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）、呼吸頻率（respiratory rate, RR）、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation,SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（A-line ARX-index,AAI）。

1.4.2 麻醉誘導兩組患者靶控輸注瑞芬太尼，血漿靶濃度設置為3 ng/ml，誘導2 min 后靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度設置為3 μg/ml。待意識消失后，靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg。肌松起效后，可視下經(jīng)口咽氣管插管，連接麻醉呼吸機控制呼吸，呼吸機參數(shù)設置：潮氣量8～10 ml/kg，RR 10～12次/min，吸呼比1∶2。

1.4.3 麻醉維持A 組：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿靶濃度基本保持不變，手術結(jié)束前停止輸注瑞芬太尼，縫合時停止輸注丙泊酚。B 組：在A 組基礎上吸入0.9 最低肺泡有效濃度七氟烷維持麻醉，手術結(jié)束前5 min 停止。

1.4.4 術中情況兩組術中均根據(jù)MAP 適時補充液體，MAP＜60 mmHg 時給予多巴胺或腎上腺素，控制血壓在基礎血壓的80.0%～120.0%，采用阿托品/艾司洛爾控制患者HR 為50～90 次/min。麻醉機監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide,PETCO2），PETCO2維持在30～35 mmHg，BIS 維持在40～50。

1.5 觀察指標

1.5.1 麻醉相關指標及術中不良反應統(tǒng)計麻醉維持時間（麻醉開始至蘇醒時間）、蘇醒時間（手術結(jié)束至睜眼時間）、拔管時間（手術結(jié)束至拔除氣管插管的時間），以及術中惡心嘔吐、牽拉反應（術中器械牽拉產(chǎn)生疼痛或不適感）、低血壓（SBP＜90 mmHg，DBP＜60 mmHg）例數(shù)。

1.5.2 細胞免疫及血清炎癥因子分別于麻醉前（T0）、建立氣腹前（T1）、建立氣腹后90 min（T2）、術后第1 天（T3）及術后第3 天（T4）采集患者非輸液側(cè)肢體靜脈血標本6 ml 進行檢測。取靜脈血標本3 ml，EDTA 抗凝后稀釋，4℃、3 000 r/min 離心15 min（離心半徑10 cm），磷酸鹽緩沖液洗滌后收集離心細胞制成外周血單個核細胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）懸液，調(diào)整PBMC 密度至1×104個/ml，采用FACS Calibur 型流式細胞儀檢測T 淋巴細胞（CD3+、CD4+及CD8+）、NK 細胞（CD3-CD16+CD56+）水平。取靜脈血3 ml 常規(guī)抗凝，4℃、3 000 r/min 離心15 min（離心半徑10 cm）分離血清待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）、降鈣素原（Procalcitonin, PCT）及IL-10 水平，所有實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉相關指標及術中不良反應比較

兩組蘇醒時間、拔管時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組短于A 組。兩組麻醉維持時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術中惡心嘔吐、牽拉反應及低血壓發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉相關指標及術中不良反應比較 （n=60）

2.2 兩組不同時間點細胞免疫功能的變化

兩組T0、 T1、 T2、 T3、 T4時間點的CD3+、CD4+、CD8+及CD3-CD16+CD56+比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點CD3+、CD4+、CD8+及CD3-CD16+CD56+有差異（F=75.087、32.160、9.739和37.482，均P=0.000）；②兩組CD3+、CD4+、CD8+及CD3-CD16+CD56+有差異（F=151.988、47.965、38.731 和117.165，均P=0.000），B 組CD3+、CD4+及CD3-CD16+CD56+較A 組 高（P＜0.05），而CD8+較A 組 低（P＜0.05）；③兩 組CD3+、CD4+、CD8+及CD3-CD16+CD56+變化趨勢有差異（F=11.358、5.415、2.918 和10.241，P=0.000、0.001、0.034 和0.000）。見表2。

表2 兩組不同時間點細胞免疫功能比較 （n=60，%，±s）

表2 兩組不同時間點細胞免疫功能比較 （n=60，%，±s）

注：①與同組T0比較，P ＜0.05；②與同組T1比較，P ＜0.05；③與同組T2比較，P ＜0.05；④與同組T3比較，P ＜0.05；⑤與A 組同時間比較，P ＜0.05。

CD3-CD16+CD56+組別時間CD3+,CD4+CD8+13.34±3.75 9.21±1.96①7.51±1.32①②8.32±1.95①③9.35±2.19①③④12.97±2.67 11.41±2.59⑤10.74±2.18①⑤11.34±3.67⑤12.85±3.57②③④⑤T0 T1 T2 T3 T4 56.22±7.13 54.13±3.58①⑤50.64±3.76①②⑤51.32±4.25①②⑤53.31±5.95①③④⑤31.14±6.59 29.97±5.54①⑤26.05±4.32①②⑤28.24±4.65①③⑤30.21±5.28③④⑤26.14±5.26 27.23±4.68⑤28.04±2.16①⑤27.35±3.09⑤27.01±3.03⑤A組B組T0 T1 T2 T3 T4 56.32±6.57 50.12±2.78①43.58±1.52①②45.25±2.35①②③49.35±3.02①③④31.69±6.44 25.04±4.76①22.27±3.69①②24.30±4.95①③26.34±5.74①③④26.37±5.73 30.86±6.21①32.61±7.59①②30.24±6.13①29.34±5.73①③

2.3 兩組不同時間點血清炎癥因子的變化

兩組T0、T1、T2、T3、T4時間點的IL-6、hs-CRP、PCT 及IL-10 水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點IL-6、hs-CRP、PCT 及IL-10 水平有差異（F=174.521、112.608、320.559 和235.039，均P=0.000）；②兩組IL-6、hs-CRP、PCT及IL-10 水平有差異（F=100.971、57.934、373.027和103.209，均P=0.000），B 組IL-6、hs-CRP 及PCT水平較A 組低（P＜0.05），而IL-10 水平較A 組高（P＜0.05）；③兩組IL-6、hs-CRP、PCT 及IL-10 水平變化趨勢有差異（F=7.360、4.561、24.705 和7.203，P=0.000、0.004、0.000和0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點血清炎癥因子比較 （n=60，±s）

表3 兩組不同時間點血清炎癥因子比較 （n=60，±s）

注：①與同組T0比較，P ＜0.05；②與同組T1比較，P ＜0.05；③與同組T2比較，P＜0.05；④與同組T3比較，P ＜0.05；⑤與A 組同時間比較，P ＜0.05。

IL-10/（ng/L）組別時間IL-6/（ng/L）hs-CRP/（mg/L）PCT/（ng/ml）2.24±0.95 9.34±2.58①12.34±4.56①②10.24±3.06①③6.52±2.51①②③④2.29±0.89 12.21±3.27①⑤16.51±5.15①②⑤13.25±4.25①③⑤10.21±2.91①②③④⑤T0 T1 T2 T3 T4 3.34±1.10 14.13±8.68①⑤18.15±7.23①②⑤14.25±6.35①③⑤10.32±3.69①②③④⑤8.15±3.91 14.15±5.32①⑤20.15±8.53①②⑤13.35±5.46①③⑤7.35±3.27①②③④⑤0.30±0.04 3.62±1.59①⑤7.21±2.27①②⑤5.26±1.47①②③⑤2.31±0.35①②③④⑤A組B組T0 T1 T2 T3 T4 3.35±1.02 19.35±5.18①25.15±7.23①②21.25±6.35①②③15.32±5.69①②③④8.15±3.95 18.15±5.52①25.15±9.51①②19.35±7.51①③12.35±4.26①②③④0.26±0.02 7.25±2.57①12.15±4.02①②9.45±3.02①②③6.35±2.09①②③④

3 討論

隨著現(xiàn)代生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，T2DM患者不斷增加，接受手術治療的T2DM 患者例數(shù)也在不斷增長。T2DM 患者糖脂代謝紊亂，應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥物可能出現(xiàn)起效慢，藥物體內(nèi)蓄積導致術后殘余麻醉效應，因此T2DM 患者麻醉風險更大[6-7]。T2DM 患者常伴免疫力低下，且存在多種慢性病共病現(xiàn)象。在麻醉藥物、麻醉操作等刺激下體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及胰高血糖素等胰島素拮抗激素水平迅速升高，導致應激性高血糖，加劇胰島素抵抗，患者圍手術期并發(fā)癥增多，死亡率升高[8]，因此T2DM 手術患者選擇何種麻醉方案尚待探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者圍手術期惡心嘔吐、牽拉反應及低血壓發(fā)生率無差異，提示兩種麻醉方案對腹腔鏡全子宮切除術T2DM 患者均可達到有效的麻醉效果，都具有較高的安全性。這是因為丙泊酚是超短效全身麻醉藥，具有起效迅速、無體內(nèi)蓄積及蘇醒時間短的優(yōu)點[9]，而瑞芬太尼是選擇性μ 受體激動劑，起效快、代謝徹底。較低劑量的瑞芬太尼不影響兒茶酚胺水平，與丙泊酚合用可發(fā)揮協(xié)同作用，能降低不良反應的發(fā)生率[10]。B 組蘇醒時間、拔管時間短于A 組，說明丙泊酚瑞芬太尼復合七氟醚全身麻醉更有助于患者術后蘇醒，其原因可能是七氟醚為新型吸入性全麻藥物，性質(zhì)穩(wěn)定可控性強，具有一定的肌松作用[11]，且丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚復合麻醉可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，有助于維持血流動力學的穩(wěn)定[11-12]，因此術后蘇醒快，恢復質(zhì)量高。

麻醉、手術創(chuàng)傷及術后疼痛等刺激兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、細胞因子大量釋放，誘導免疫性調(diào)節(jié)物質(zhì)內(nèi)啡肽合成，抑制細胞免疫功能[13]。NK 細胞是一種有直接殺傷作用的特殊免疫細胞，參與抗腫瘤、抗感染及免疫調(diào)節(jié)等病理生理過程[14-15]。T2DM 患者自身免疫力低下，多合并心腦血管、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，在手術、麻醉藥物及麻醉操作等應激下更容易出現(xiàn)免疫功能損傷。本研究中B 組患者圍手術期CD3+、CD4+及CD3-CD16+CD56+水平較A 組高，而CD8+較A 組低，提示丙泊酚、瑞芬太尼復合七氟醚全身麻醉有助于保護腹腔鏡全子宮切除術T2DM 患者的細胞免疫功能，分析原因可能為丙泊酚、瑞芬太尼復合七氟醚全身麻醉可有效降低患者圍手術期機體應激反應，減輕免疫功能的抑制程度，七氟醚血/氣分布系數(shù)低，麻醉迅速，抑制交感神經(jīng)興奮，保持血流動力學穩(wěn)定[16]，從而減少對免疫功能的影響。

IL-6 是早期促炎細胞因子之一，在機械性損傷、手術及缺血等刺激下可快速升高，IL-10 是抗炎細胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)作用[17]。hs-CRP、PCT是早期炎癥反應的敏感指標，監(jiān)測圍手術期Hs-CRP、PCT 濃度可反映患者機體炎癥反應程度。本研究觀察兩組在建立氣腹前至建立氣腹后血清IL-6、IL-10、Hs-CRP 及PCT 均呈上升趨勢，說明手術刺激均可導致血清IL-6、IL-10、Hs-CRP 及PCT 階段性上調(diào)。隨著手術刺激源消失，術后兩組血清IL-6、IL-10、Hs-CRP 及PCT 均處于下降趨勢，恢復抗炎和促炎細胞因子動態(tài)平衡。B 組T1～T4時間點血清IL-6、Hs-CRP 及PCT 較A 組低，而血清IL-10 水平較A 組高，提示丙泊酚瑞、芬太尼復合七氟醚全身麻醉可在一定程度上降低機體炎癥反應水平。七氟醚降低腹腔鏡全子宮切除術T2DM 患者圍手術期炎癥反應的機制尚不清楚，筆者推測可能與七氟醚降低手術刺激引起的細胞損傷，下調(diào)NF-κB，抑制下游促炎因子的產(chǎn)生有關[18]。有研究顯示，七氟醚可減少IL-6、IL-10 等多種促炎因子釋放，從而減輕炎癥反應損傷[19]。國內(nèi)報道同樣表明七氟醚通過降低圍手術期炎癥反應對腦組織、心肌細胞起到有效保護作用[20]，提示靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼復合七氟醚吸入全身麻醉可降低圍術期炎癥反應損傷。

綜上所述，丙泊酚、瑞芬太尼復合七氟醚全身麻醉可改善腹腔鏡全子宮切除術T2DM 患者細胞免疫功能，并可降低手術刺激引起的炎癥反應，不增加術中不良反應，是相對理想的麻醉方案。