血清Galectin-3水平與糖尿病足介入治療預(yù)后的關(guān)系＊

王育強(qiáng)，盧蘭濤，谷順通

（天津市第五中心醫(yī)院，天津300450）

糖尿病患者由于周?chē)窠?jīng)病變及外周血管疾病合并過(guò)度機(jī)械壓力，造成患者足部與骨關(guān)節(jié)畸形或嚴(yán)重破壞，易出現(xiàn)糖尿病足。有數(shù)據(jù)表明，糖尿病病程＞10年的患者中＞50%患者伴下肢動(dòng)脈硬化閉塞性疾病，高達(dá)20%患者出現(xiàn)足部潰瘍，嚴(yán)重時(shí)需接受截肢手術(shù)[1]。由于糖尿病足會(huì)引起不同程度的血管狹窄或者閉塞，致使下肢或者足部血供減少，極易發(fā)生感染，形成潰瘍，加重足部深部組織的破壞，最終導(dǎo)致截趾或截肢，因此早期評(píng)估糖尿病足病情程度對(duì)積極治療、改善預(yù)后具有重要意義。有研究認(rèn)為，血清Galectin-3（Gal-3）可誘導(dǎo)細(xì)胞增殖與凋亡，并介導(dǎo)細(xì)胞趨化與黏附等過(guò)程，參與動(dòng)脈粥樣硬化病理過(guò)程[2]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，糖尿病大鼠的血清Gal-3 呈異常高表達(dá)，且血清Gal-3 水平較高者發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。本研究通過(guò)分析糖尿病足患者血清Gal-3 表達(dá)水平，探討其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2018年12月天津市第五中心醫(yī)院收治的糖尿病足患者80 例。其中，男性47 例，女性33 例；年齡42～68 歲，平均（58.15±6.27） 歲；潰瘍面積1.51 cm×2.23 cm～6.98 cm×7.85 cm，平均（42.11±10.23）cm2；病程3～14年，平均（9.15±2.09）年。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病足患者；②年齡＞40 歲；③患者腳踝以下部位出現(xiàn)甲溝炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿腫、骨髓炎等感染現(xiàn)象；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①潰瘍癌變患者；②近期接受過(guò)或正在接受免疫治療者；③合并惡性腫瘤者；④近3 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)大型手術(shù)者；⑤合并甲狀腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺疾病者；⑥除足部外其他部位存在感染、炎癥者。

1.2 方法

1.2.1 介入治療使用Seldinger 穿刺技術(shù)，于患者健側(cè)股動(dòng)脈穿刺，在血管造影引導(dǎo)下行分段血管遠(yuǎn)端造影，不同病變部位使用不同型號(hào)球囊進(jìn)行擴(kuò)張，使用4～6 mm 球囊對(duì)股淺動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，同時(shí)使用直徑＜4 mm 的球囊對(duì)腘動(dòng)脈及以下動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張180 s。術(shù)后進(jìn)行抗感染、控制血糖等常規(guī)治療，6 個(gè)月后行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA），并將患者分為再狹窄組與非狹窄組，分別有35 例和45 例。血管造影設(shè)備為德國(guó)西門(mén)子公司的ArtisZeefloor 型DSA 設(shè)備。

1.2.2 血清Gal-3水平檢測(cè)清晨采集患者空腹肘靜脈血5 ml，靜置30 min，1 000 r/min 離心15 min，取上層血清，放置于-80℃環(huán)境中待用。使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清Gal-3水平，嚴(yán)格按試劑盒（ZK-H1734，深圳子科生物科技有限公司）說(shuō)明書(shū)操作。

1.2.3 炎癥指標(biāo)檢測(cè)于治療前采集患者肘靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，使用免疫比濁法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清降鈣素原（Procalcitonin, PCT）水平，使用血液檢測(cè)儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell, WBC）。檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海廣銳生物科技有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后評(píng)估術(shù)后6 個(gè)月采用DSA 評(píng)估患者介入療效。血管再狹窄：與遠(yuǎn)端正常血管相比支架內(nèi)再狹窄程度＞50%或支架邊緣5 mm 內(nèi)狹窄程度＞50%。

1.3.2 糖尿病足介入治療預(yù)后的影響因素比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、潰瘍平均面積、WBC、CRP、PCT、Gal-3、Wagner 分級(jí)、骨髓炎、肢體缺血、既往潰瘍史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；糖尿病足介入治療后血管再狹窄的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；繪制ROC 曲線分析血清Gal-3預(yù)測(cè)糖尿病足介入治療后再狹窄的價(jià)值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、病程、潰瘍面積、既往潰瘍史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者Gal-3、WBC、CRP、PCT 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），再狹窄組較非狹窄組高。兩組患者Wagner 分級(jí)3 級(jí)、無(wú)骨髓炎、無(wú)肢體缺血的占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），再狹窄組較非狹窄組高。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 糖尿病足介入治療預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

以術(shù)后6 個(gè)月經(jīng)DSA 證實(shí)再狹窄作為因變量（再狹窄=1，非狹窄=0），將Wagner 分級(jí)（3 級(jí)=1，1、2 級(jí)=0）、骨髓炎（有=1，無(wú)=0）、肢體缺血（有=1，無(wú)=0）、WBC、CRP、PCT 及Gal-3 作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果證實(shí)，Wagner 分級(jí)、肢體缺血、CRP、PCT、Gal-3 是糖尿病足介入治療后血管再狹窄的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病足介入治療預(yù)后的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 血清Gal-3 預(yù)測(cè)糖尿病足介入治療預(yù)后的ROC曲線

以介入治療后血管再狹窄為終點(diǎn)時(shí)間，血清Gal-3 為自變量，通過(guò)ROC 曲線分析其對(duì)糖尿病足介入治療預(yù)后的判斷價(jià)值。結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.885（95% CI：0.799，0.960），當(dāng)Gal-3為5.78 ng/ml 時(shí)，敏感性與特異性最高，分別達(dá)0.875（95% CI：0.751，0.943）和0.719（95% CI：0.629，0.893）。見(jiàn)圖1。

圖1 血清Gal-3預(yù)測(cè)糖尿病足介入治療預(yù)后的ROC曲線

3 討論

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因在于患者體內(nèi)持續(xù)的高血糖狀態(tài)使血管內(nèi)皮細(xì)胞膜受到損傷，動(dòng)脈內(nèi)膜中大量脂質(zhì)沉積，使血液凝固性增加，動(dòng)脈壁變硬，隨著病情的進(jìn)展會(huì)造成管腔狹窄或者血管閉塞[4]。糖尿病足患者微血管及神經(jīng)發(fā)生病變，易遭受感染侵襲從而引起糖尿病足。若無(wú)法及時(shí)采取有效治療，則截肢風(fēng)險(xiǎn)增加，因此糖尿病足的早期診斷對(duì)其治療、預(yù)后具有重要臨床意義。

介入治療是目前臨床上廣泛用于治療糖尿病足的一種微創(chuàng)治療手段，具有高效、安全、副作用小的臨床優(yōu)勢(shì)[5]。介入治療是在患者大腿根部進(jìn)行穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入動(dòng)脈腔內(nèi)，到達(dá)病灶區(qū)域后充盈球囊，使狹窄段血管擴(kuò)張，必要時(shí)可根據(jù)患者病情行血管內(nèi)支架成形術(shù)，恢復(fù)其下肢遠(yuǎn)端血供，從而達(dá)到治療目的。血管再狹窄指血管受損后平滑肌過(guò)度增殖與細(xì)胞外基質(zhì)大量合成，造成新生內(nèi)膜增厚，最終引起管腔狹窄[6-7]。有研究認(rèn)為，介入治療后易出現(xiàn)血管再狹窄，分析血管再狹窄的影響因素及預(yù)測(cè)指標(biāo)有利于降低血管再狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

DSA 是一種臨床上常用的輔助檢查技術(shù)，適用于多種疾病的臨床診斷及治療，可有效且準(zhǔn)確地反映血管病變區(qū)域以及程度。本研究中，患者介入治療后經(jīng)DSA 檢查，血管再狹窄發(fā)生率為43.75%（35/80），患者的肢體缺血加重，狹窄血管程度＞50%，與以往相關(guān)研究接近[9]。另外45 例患者預(yù)后較好，造影結(jié)果顯示患肢病變動(dòng)脈較為通暢，狹窄血管＜50%。

多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，Wagner 分級(jí)、肢體缺血、CRP、PCT、Gal-3 是糖尿病足介入治療后血管再狹窄的影響因素。本研究中Wanger分級(jí)3 級(jí)患者血管狹窄比例高于1、2 級(jí)患者，Wanger 分級(jí)與糖尿病足患者預(yù)后存在明顯關(guān)聯(lián)，分級(jí)評(píng)估方法重點(diǎn)考慮潰瘍和感染情況。由于糖尿病足與炎癥反應(yīng)、組織損傷、感染等多種因素有關(guān)，因此血清CRP、PCT 也是常用的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)[10-11]。PCT 為降鈣素的前肽糖蛋白，合成易受白細(xì)胞介素等炎癥因子、細(xì)菌內(nèi)毒素的影響，在嚴(yán)重感染與組織損傷患者中，PCT 水平異常升高。血清PCT 水平越高，機(jī)體組織損傷越明顯，血管內(nèi)皮損傷越嚴(yán)重，再狹窄風(fēng)險(xiǎn)越高。炎癥機(jī)制在血管再狹窄過(guò)程中發(fā)揮重要作用，CRP 可激活人類(lèi)內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子并增強(qiáng)其表達(dá)水平，并與脂多糖協(xié)同刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終增加血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。

Gal-3 是一種與血管疾病關(guān)系密切的蛋白，因此有研究認(rèn)為，血清Gal-3 水平與糖尿病足密切相關(guān)[12]。Galectin屬于糖黏白蛋白家族，目前已有15 個(gè)成員被分離及識(shí)別，其在炎癥反應(yīng)、腫瘤發(fā)生與進(jìn)展、免疫系統(tǒng)、血管疾病等病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用。Gal-3 是半乳糖凝集素家族中一員，主要由巨噬細(xì)胞分泌，由糖識(shí)別域和膠原蛋白融合形成，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡、遷移及黏附功能，還參與免疫調(diào)節(jié)、腫瘤發(fā)生與轉(zhuǎn)移等過(guò)程。Gal-3具有多種生物學(xué)功能，其一，可以依靠多種炎癥因子參與炎癥反應(yīng)；其二，細(xì)胞表面中的Gal-3 是糖基化終產(chǎn)物的重要受體，在2 型糖尿病及其并發(fā)癥病變過(guò)程中發(fā)揮重要作用，因此，Gal-3 對(duì)糖尿病并發(fā)癥具有重要的診斷價(jià)值[13]。有研究證實(shí)，血清Gal-3 可作為血管疾病的血清生化標(biāo)志物，在患者體內(nèi)呈高表達(dá)[14-15]。糖尿病足患者由于長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，Gal-3 參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞大量分泌，從而促使內(nèi)皮細(xì)胞分化、血管新生，參與外周動(dòng)脈血管疾病形成與進(jìn)展。本研究中，再狹窄組血清Gal-3 顯著高于非狹窄組，Gal-3是糖尿病足介入治療后血管再狹窄的影響因素。采用血清Gal-3 預(yù)測(cè)糖尿病足介入治療預(yù)后的ROC曲線下面積為0.885（95% CI：0.799，0.960），最佳臨界值為5.78 ng/ml，敏感性為0.875，特異性為0.719，提示積極檢測(cè)血清Gal-3 有利于預(yù)測(cè)糖尿病足介入治療的預(yù)后。

綜上所述，Wagner 分級(jí)、肢體缺血、CRP、PCT、Gal-3 是糖尿病足介入治療后再狹窄的影響因素，積極檢測(cè)血清Gal-3 有利于預(yù)測(cè)患者介入術(shù)后血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。