基于TQM和內(nèi)審機制的全面醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)

張笑笑，李建業(yè)，袁燕獅

連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇連云港 222003

醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，質(zhì)量控制內(nèi)容復(fù)雜繁多，每個專業(yè)也各不相同，常規(guī)的院科兩級質(zhì)控過程中，院級質(zhì)控存在專職質(zhì)控人員少、專業(yè)有限、無法覆蓋全部質(zhì)控要點、也無法完全實現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)控等問題，科級質(zhì)控較易存在惰性糊弄、逃避自身關(guān)鍵問題等現(xiàn)象，在醫(yī)院實際工作過程中為減少以上問題發(fā)生，切實提高質(zhì)控工作效率，醫(yī)院在不斷質(zhì)控探索過程中，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，陸續(xù)借助信息化實時質(zhì)控、不良事件全員上報、醫(yī)療內(nèi)審隊伍質(zhì)控、醫(yī)療總值班每日督查、職稱晉升醫(yī)師歸檔病歷質(zhì)控等方式，將全面質(zhì)量管理理念通過全員、全程、全時應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，因此基于全面質(zhì)量管理（TQM）和內(nèi)審機制構(gòu)建了“三級質(zhì)控，九大節(jié)點”的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，形成全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式，不斷促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

1 全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式

1.1 全面質(zhì)量管理概念

全面質(zhì)量管理是近年來國際上許多國家改善醫(yī)療質(zhì)量的重要手法之一，但在我國醫(yī)院管理中以藥品、護理、醫(yī)療器械TQM 研究為主[1]。全面質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量控制的徹底革命，實現(xiàn)由事后檢查為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿珕T參加、全過程參與、預(yù)防為主、檢查為輔的TQM 階段[2]。

1.2 內(nèi)審機制概念

內(nèi)審亦稱第一方審核，它為有效的管理評審和糾正、預(yù)防措施提供信息，其目的是證實組織的管理體系運行是否有效，常由與受審核活動無責(zé)任關(guān)系的人員進行，在醫(yī)院管理過程中內(nèi)審是醫(yī)院管理者介入質(zhì)量管理的重要形式，其目的是促進質(zhì)量管理體系有效運行[3]。不僅能實現(xiàn)有效監(jiān)督和改進，也有助于完善醫(yī)院的人員機制，增強醫(yī)院的向心力和凝聚力，是保證醫(yī)院自身健康有序發(fā)展的內(nèi)在保障[4]。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量控制體系構(gòu)建

依據(jù)全面質(zhì)量管理理念及內(nèi)審機制要求，通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會質(zhì)控決策及督導(dǎo)、各相關(guān)職能部門對質(zhì)控問題的匯總分析監(jiān)管協(xié)調(diào)、醫(yī)療內(nèi)審隊伍督查、科室質(zhì)量與安全管理小組內(nèi)部質(zhì)控、科室質(zhì)控員質(zhì)控、醫(yī)療總值班每日質(zhì)控督查、職稱晉升人員歸檔病歷質(zhì)控、信息化系統(tǒng)實時提醒、全員不良事件上報，全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式形成了“三級質(zhì)控，九大節(jié)點”的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，見圖1。實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制全員、全程、全時覆蓋；其中醫(yī)療內(nèi)審隊伍依托醫(yī)院內(nèi)審團隊，實行內(nèi)審全覆蓋，涉及全院醫(yī)療相關(guān)所有考核單元，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、等級醫(yī)院評審要求、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)要求、各專科診療指南等確定內(nèi)審質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，檢查服務(wù)流程、操作規(guī)范、管理過程是否得到有效實施和持續(xù)改進[5]，成員則在全院臨床醫(yī)技醫(yī)務(wù)人員中根據(jù)專業(yè)性、責(zé)任心、業(yè)務(wù)水平、溝通能力選拔并經(jīng)過多輪專業(yè)內(nèi)審培訓(xùn)，從成員到標(biāo)準(zhǔn)確保醫(yī)療內(nèi)審隊伍質(zhì)控全面覆蓋。

圖1 基于TQM 和內(nèi)審機制的全面醫(yī)療質(zhì)量控制體系

2 全面醫(yī)療質(zhì)量管理流程及關(guān)鍵步驟

2.1 管理流程

對于信息化質(zhì)控提示、各類督查上報、醫(yī)療糾紛調(diào)查、院內(nèi)不良事件、其他醫(yī)院不良事件等暴露出的醫(yī)療質(zhì)量安全問題，以及各級主管部門指令性任務(wù)要求，醫(yī)務(wù)處及相關(guān)職能部門監(jiān)管、協(xié)調(diào)處理并匯總上報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，確定院級年度質(zhì)控目標(biāo)與計劃，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦專職質(zhì)控員根據(jù)年度質(zhì)控目標(biāo)及計劃進行任務(wù)分解，分別為各醫(yī)療專業(yè)內(nèi)審隊伍、醫(yī)療總值班、信息化系統(tǒng)、各科室質(zhì)控設(shè)置年度質(zhì)控目標(biāo)及任務(wù)，其中醫(yī)療專業(yè)內(nèi)審隊伍還可根據(jù)不同的質(zhì)控要點劃分成多個質(zhì)控內(nèi)審組，每組設(shè)置組長一名，帶領(lǐng)內(nèi)審成員圍繞質(zhì)控目標(biāo)記錄現(xiàn)場審核情況并對審核結(jié)果作出客觀公正的評價，就督查出的關(guān)鍵問題通過組內(nèi)會議確定問題協(xié)調(diào)等級（院級協(xié)調(diào)、醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)、科內(nèi)協(xié)調(diào)）一并寫入內(nèi)審報告，對糾正措施的實施情況及其有效性進行跟蹤驗證[5]，向醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦做每月內(nèi)審報告，因此各專業(yè)內(nèi)審組可根據(jù)年度目標(biāo)及年初普查結(jié)果，獨立設(shè)計年度質(zhì)控計劃報醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦審核執(zhí)行。

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦每月匯總分析內(nèi)審報告，明確當(dāng)月全院各科室質(zhì)控管理情況，并與科室月績效考核掛鉤，約談科主任；同時醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦結(jié)合信息化實時質(zhì)控內(nèi)容、職稱晉升人員歸檔病歷質(zhì)控、醫(yī)療內(nèi)審隊伍月報告等質(zhì)控反饋確定醫(yī)療總值班每日督查內(nèi)容及醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)改進相關(guān)流程，對于關(guān)鍵質(zhì)控問題，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦進一步核查確認由醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或醫(yī)務(wù)處及其他部門召開聯(lián)席會議或報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論處理。

2.2 全員、全程、全時質(zhì)控體現(xiàn)

全員質(zhì)控主要體現(xiàn)在九大節(jié)點覆蓋醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)全部工作人員。

全程質(zhì)控主要體現(xiàn)在不同專業(yè)醫(yī)療內(nèi)審隊伍根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、等級醫(yī)院評審要求、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)要求、各專科診療指南等內(nèi)容從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量3 個方面進行策劃、普查及重點督查，實現(xiàn)全程質(zhì)量管理[6]。

全時質(zhì)控主要體現(xiàn)在2 個方面：①信息化實時質(zhì)控醫(yī)保信息、欠費信息、病歷書寫、三級醫(yī)師查房、危急值及檢驗檢查報告等數(shù)據(jù)可抓取的內(nèi)容；②通過全年無休24 h 制醫(yī)療總值班，其在執(zhí)行總值班職責(zé)同時，完成醫(yī)務(wù)處每周更新質(zhì)控內(nèi)容每日指定督查科室的查檢表，查檢表是醫(yī)務(wù)處結(jié)合各節(jié)點質(zhì)控反饋的關(guān)鍵問題制定的，目的是經(jīng)過總值班督查控制，確保A 科暴露的質(zhì)量隱患在A 科遏制，或在未暴露的B 科提前預(yù)防。

2.3 有效考核

“三級質(zhì)控，九大節(jié)點”的醫(yī)療質(zhì)量控制體系中最為核心的部分是醫(yī)療內(nèi)審隊伍，對醫(yī)療內(nèi)審隊伍的有效考核，可以極大激發(fā)內(nèi)審隊伍活力，從而進一步督促科內(nèi)質(zhì)控小組活動，也推動院級質(zhì)控持續(xù)改進，工作質(zhì)量不斷提高。

考慮到醫(yī)療內(nèi)審隊伍成員多為兼職，且本職工作及內(nèi)審工作均具有高專業(yè)性，因此借助目標(biāo)與關(guān)鍵成果法（OKR）進行績效考核，遵循“目標(biāo)靈活、團隊盡責(zé)、結(jié)果和過程導(dǎo)向、管理公開”評價理念，以服務(wù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、促進質(zhì)量持續(xù)改進作為評價原則，將調(diào)動內(nèi)審員的工作主動性作為主要的激勵導(dǎo)向[7]，結(jié)合權(quán)責(zé)一致原則，由內(nèi)審工作上級及內(nèi)審對象評分從而確保對內(nèi)審成員有效考核；每半年度開展醫(yī)療內(nèi)審隊伍內(nèi)部中各個內(nèi)審組之間的評比競賽，有效激勵改進醫(yī)療質(zhì)量工作多價值高的醫(yī)療內(nèi)審組成員。

3 實踐效果

醫(yī)院2016 年建立由高年資主治以上青年醫(yī)師組成“醫(yī)療質(zhì)量安全督察員隊伍”“醫(yī)療質(zhì)量安全督察員隊伍”現(xiàn)有督查員93 名，在醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下具體負責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量安全檢查工作。2019 年6 月醫(yī)院在現(xiàn)有“醫(yī)療質(zhì)量安全督察員隊伍”基礎(chǔ)上，抽選52 名督察員組成“內(nèi)審員”，并根據(jù)檢查內(nèi)容、內(nèi)審員專業(yè)進行分工，形成14個專項檢查小組，根據(jù)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦制定的檢查計劃每月開展檢查，日常檢查要嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全督察員工作制度，認真、細致、公平、公正地開展檢查工作。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦結(jié)合各節(jié)點質(zhì)控反饋制定醫(yī)療總值班周查檢表、職稱晉升人員查檢表、信息化質(zhì)控改進要求等；醫(yī)療內(nèi)審隊伍在質(zhì)控督查同時指導(dǎo)并督促科級質(zhì)控管理工具的應(yīng)用。

經(jīng)過實踐，醫(yī)療內(nèi)審隊伍探索出共性質(zhì)控指標(biāo)及結(jié)合各專業(yè)的個性質(zhì)控指標(biāo)，設(shè)計出更貼合實際且更激發(fā)工作動力的臨床醫(yī)技科室績效考核體系；醫(yī)務(wù)處則從繁重的督查中脫離出來，集中更多精力用于分析各節(jié)點反饋的質(zhì)控問題，督促有關(guān)方面整改，建立健全規(guī)章制度，強化追責(zé)問題，協(xié)調(diào)改善流程，提高工作質(zhì)量，更高效地為臨床一線服務(wù)[8]；科級質(zhì)控因內(nèi)審隊伍的督查指導(dǎo)，質(zhì)控工作更加落到實處，PDCA 案例上報數(shù)、不良事件上報均較往年同期增多。

4 總結(jié)與討論

4.1 全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式推動全員質(zhì)控

選拔臨床醫(yī)技一線專業(yè)人員進行內(nèi)審質(zhì)控，既促進各專業(yè)溝通交流，又促使臨床一線人員在日常工作過程中加強自身及對各自科室醫(yī)療質(zhì)量管理，實現(xiàn)以督查促改進，督促科內(nèi)質(zhì)控小組活動，帶動全院全員形成主動發(fā)現(xiàn)問題、事前改進問題的質(zhì)控氛圍，有效彌補信息化實時或事后質(zhì)控的弊端，在信息化質(zhì)控日益完善的今天，質(zhì)控隊伍建設(shè)仍是必不可少，它將有利于提高各科室質(zhì)控水平。

4.2 全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式促進醫(yī)院管理專業(yè)化

醫(yī)療內(nèi)審隊伍在質(zhì)控督查過程中可以有效避免院級質(zhì)控工作人員因長期脫離臨床難以說服一線質(zhì)控人員、科級質(zhì)控人員無法理解管理目標(biāo)所造成的矛盾，既有上傳下達的作用，更成為院科兩級質(zhì)控實現(xiàn)共同目標(biāo)的潤滑劑和加速器；臨床醫(yī)技科室醫(yī)護人員經(jīng)過選拔成為醫(yī)療內(nèi)審隊伍成員，既肯定了醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力，又鍛煉了其作為醫(yī)院管理者改進醫(yī)療質(zhì)量工作的管理能力，為醫(yī)院儲備了一批管理干部的后備人才[9]，探索出了一條專業(yè)化改進醫(yī)療質(zhì)量工作新模式，為全國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方式提供參考借鑒，便于公立醫(yī)院改革中醫(yī)院管理專業(yè)化建設(shè)。

4.3 全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式存在的問題

醫(yī)療質(zhì)量控制體系九大節(jié)點構(gòu)成全面醫(yī)療質(zhì)量管理模式，其中醫(yī)療內(nèi)審隊伍是連接院科兩級質(zhì)控的重要紐帶，但內(nèi)審成員往往身兼數(shù)職，如何將本職工作與內(nèi)審質(zhì)控工作有效結(jié)合后續(xù)值得進一步探索。