不同血液凈化組合方式對尿毒癥患者鈣磷代謝及生活質量的影響*

周婉奕 羅璨璟

四川省自貢市第四人民醫院 1 腎內科 2 體檢中心 643000

尿毒癥患者由于腎臟1α羥化酶分泌減少，及水腫、食欲下降等原因分別導致鈣的吸收減少、攝入下降。而腎臟的濾過功能下降，導致磷酸鹽在體內蓄積。血鈣下降會刺激甲狀旁腺細胞，引起甲狀旁腺激素的分泌增加，持續的低鈣血癥導致甲狀旁腺細胞增生，發生繼發性甲狀旁腺功能亢進[1]。鈣磷代謝異常會引起骨質疏松、骨痛、不寧腿綜合征、病理性骨折、血管鈣化等，嚴重影響患者生活質量。在我國目前大部分的尿毒癥患者接受的是維持性血液透析(MHD)治療[2]，血液凈化根據對毒素的清除原理及應用的凈化器的不同分為血液透析、血液濾過及血液灌流。多數血透中心是規律血液透析組合血液灌流、血液濾過進行治療，灌流及濾過的頻次及組合各地不同[3-5]。選擇何種頻次及組合對于鈣、磷、甲狀旁腺激素等指標的改善及患者生存質量的改善效果更佳，目前尚無統一指導。本研究采用回顧性分析的方法，將在我院血透中心新進入MHD的患者根據血液凈化組合方式的不同分組，分別進行觀察，調查治療前后的變化，并用統計學方法進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2020年7月在我院血透中心新進入血液凈化的尿毒癥患者。納入標準：(1)符合慢性腎臟病5期(ESRD)相關診斷標準；(2)入組時透析齡小于半年，且每月行規律血液透析治療至少10次及以上；(3)理解本研究的要求，3個月觀察期內不能隨意更改既定的治療方案，并簽署《知情同意書》。排除標準：(1)合并嚴重肝損害、急性感染、惡性腫瘤；(2)近3個月曾發生嚴重的心腦血管意外、骨折、外傷或曾診斷原發性骨質疏松癥；(3)正在使用激素或免疫抑制劑治療。最終入組患者共90例，其中男47例，女43例，平均年齡(62.72±18.76)歲；平均透析齡(3.33±1.86)個月。將入組的患者按照接受血液凈化方式的不同分A組21例、B組39例和C組30例。三組患者的年齡、性別、透析齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組采用單純血液透析治療；B組采用血液透析+血液濾過治療；C組采用血液透析+血液濾過+血液灌流治療。

血液透析采用費森4008S透析機，所用的透析器為歐賽聚醚砜中空纖維膜透析器(OCI-HD150)，有效膜面積1.5m2，每次治療4h；血液濾過采用費森4008B透析機，所用的透析濾過器為歐賽聚醚砜中空纖維膜透析濾過器(OCI-HF160)，有效膜面積1.6m2，每次治療4h，每月治療2次；血液灌流采用健帆HP130灌流器，每次治療2h，血流量200～260ml/min，每月治療1次。

1.3 檢測指標 所有入組患者均在觀察起點(記錄為治療前)和觀察終點(3個月后，記錄為治療后)分別進行清晨空腹靜脈血采集，進行Ca、P、iPTH、IL-6、hs-CRP、TNF-α的檢驗，并于治療前及治療后分別發放生活質量評價量表(SF-36)評分、國際不寧腿綜合征評分(IRLSSG)表，收集并記錄每位患者治療前后的評分。

2 結果

2.1 三組治療前后各指標比較 與治療前相比，三組患者治療后的血鈣水平均有顯著提升(P<0.05)，血磷水平有顯著下降(P<0.05)，B組及C組的iPTH有顯著下降(P<0.05)，A組iPTH在治療前后差異無統計學意義(P>0.05)。三組患者的IL-6、hs-CRP、TNF-α均較治療前有顯著下降(P<0.05)；在SF-36評分、IRLSSG上，三組治療后均較治療前有顯著改善，見表1。

表1 三組患者治療前后的鈣磷代謝、炎癥指標及評分對比

2.2 A組、B組治療后各指標比較 由于B組是在A組治療方案的基礎上增加了每月2次的血液濾過治療，為比較增加的血液濾過治療是否能夠有更好的清除效果，筆者對A組、B組治療后的各指標進行了獨立樣本t檢驗。結果顯示，B組在P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的情況均優于A組(P均<0．05)；但在Ca、IL-6、SF-36評分指標上，兩組間的差別無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 B組、C組治療后各指標比較 C組是在B組的基礎上增加了血液灌流，為了解在血液透析、血液濾過的基礎上加做一次血液灌流是否對結果有影響，因此對B、C兩組治療后的各指標分別進行獨立樣本t檢驗。結果顯示，C組在iPTH、IL-6、hs-CRP、TNF-α以及SF-36、IRLSSG評分的情況優于B組(P均<0.05)，但在Ca、P兩個指標的改善上，B組與C組之間無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表2 A組、B組患者治療后各指標對比

表3 B組、C組患者治療后各指標對比

3 討論

本研究以新進入維持性血液透析的CKD 5期患者為觀察對象，血液凈化治療3個月，通過對治療前后的各個指標的比較發現，進行血液凈化治療能顯著改善這部分患者體內Ca、P指標，降低炎癥指標，改善患者生活質量及不寧腿綜合征的發生。而甲狀旁腺激素相對分子質量約9 300, 為中大分子物質, 經血液透析清除效果差, 基本上無法清除[6]，本研究中發現單純血液透析治療后iPTH的下降不明顯。血液透析加濾過聯合了彌散和對流的原理, 應用超濾系數高、通透性好的合成膜,對中小分子物質均有良好的清除作用, 大量研究表明此種凈化方式對中分子物質的清除優于普通血液透析, 可有效清除iPTH等中大分子毒素[7]，因此在B組及C組，治療前后iPTH均有顯著降低。

在治療后A組與B組的比較中發現，B組在P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的情況均優于A組，也就是說，增加血液濾過會比單純血液透析具有更好地改善P、iPTH、hs-CRP、TNF-α以及IRLSSG的效果。普通血液透析利用彌散的原理，由于半透膜的孔徑較小，小分子物質能夠較好地通過半透膜，但對于中大分子清除較少[8]。血液中的磷多以無機磷酸鹽的形式存在，屬于中大分子，而血液濾過采用了對流的原理，對于中分子毒素清除效率更高，故相較于單純的血液透析，增加血液濾過帶來了更充分的磷酸鹽清除[9]。這和王海燕教授等[10]提出的增加透析頻率和延長透析時間以增加對磷的清除的理論吻合。因此對于MHD伴有鈣磷代謝紊亂的患者，建議在常規血液透析的基礎上合并每月2次的血液濾過治療以增加清除效果。

本研究通過對IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎癥指標的測定，發現新進入MHD的患者，通過血液凈化治療能夠改善上述指標，這與文獻報道的結論一致[11]。細胞因子IL-6及TNF-α是中大分子，相對分子質量在20 000～54 000，是炎癥狀態的標志物，炎癥與氧化應激密切相關, 并可預測死亡率增加、心臟肥大和致動脈硬化狀態。史媛媛、杜靈枝等[12-13]的報道也認為，對于此類毒素的清除，血液透析加血液濾過能夠具有更高的清除效率；國內陳斌等[14]的研究也認為，血液濾過與血液透析聯合能夠顯著提高血液中炎癥因子的清除效率。

本研究比較了在血液透析加血液濾過的基礎上，是否聯用血液灌流在上述指標上的差異，結果表明，聯用了血液灌流會比不聯用具有更好的毒素清除效率，這也與國內鄧岱等[15]的報告結論一致。血液灌流利用活性炭或樹脂吸附劑的吸附的原理，膜材本身對中大分子清除更有效率[16]，但對小分子毒素清除作用較差，與血液透析、血液濾過聯用能夠實現優勢互補。綜上，我們認為血液透析+血液濾過+血液灌流的方式清除效果更好，這也為選擇更合適清除此類毒素的方式提供了參考。

在生活質量評分上，三組患者經過3個月的血液凈化治療后評分均較治療前有提升，這與血液凈化后減輕了患者水鈉潴留、毒素蓄積癥狀有關。本研究也證實了血液凈化后炎癥因子下降，體內微炎癥狀態得以減輕[17]，患者生活質量也得以提升，說明微炎癥狀態也是影響生活質量評分的原因。本研究的結論與鐘廣芝等[18]的報道有類似的結果。

不寧腿綜合征在MHD患者中也很常見，主要表現為強烈的活動肢體愿望，尤其是在夜間睡眠時出現，患者常主訴肢體怎么放都不舒服，以致影響睡眠及生活質量。其嚴重程度可根據量表進行分級[19]，本研究發現新進入MHD的患者，在接受血液凈化治療后3個月，上述癥狀可有明顯改善，并且如果患者不寧腿綜合征的癥狀較重，可以推薦其進行血液濾過以及血液灌流治療，癥狀會有明顯改善。

本研究選擇的入組患者均為新進入MHD的ESRD患者，透析齡均在半年以內，原因在于新入患者更加關注自身的該磷代謝、炎癥指標等，并且由于進入ESRD時間還不長，大部分患者還未出現嚴重的骨質疏松、血管鈣化。新進入血液凈化后的半年內也是自我感覺、癥狀改善最明顯的時期。進行此類研究能夠對以后新入病人制定血液凈化方案進行建議及指導。下一步擬進行長期MHD患者的研究，觀察在長期MHD患者中是否也有類似的結論，以對此類患者的治療提供更有力的參考。