基于“少陽為樞”論治胃癌前病變*

田晶晶 袁紅霞

1 天津市南開醫院 300100； 2 天津中醫藥大學； 3 天津中醫藥大學管理學院

胃癌是我國發病率及死亡率均較高的消化道腫瘤之一，近年來，據全球統計，胃癌的發病率上升至5.7%，死亡率也上升至 8.2%[1-2]，嚴重威脅人類的身體健康。胃癌前病變是指容易發生惡變的胃黏膜的病理狀態，其中包括胃黏膜的萎縮狀態、腸化、不典型型增生[3]等，與胃癌的發生有著密切的關系[4-5]。現代醫學對胃癌前病變的治療以對癥和定期隨訪為主，效果不盡如人意，而中醫藥在治療胃癌前病變方面逐漸顯示出其獨特的優勢，尤其是在改善胃黏膜萎狀態、逆轉腸上皮化生和異型增生量等方面療效明顯。筆者臨證通過少陽為樞理論治療胃癌前病變，屢獲奇效。

1 少陽為樞的理論

少陽為樞出自《素問·陰陽離合論》，曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”[6]，“太陽為開”是指身體之陽氣發散于外，“陽明為闔”是指身體之陽氣蓄積于內，“少陽為樞”是指身體之陽氣存于內外之間，主宰著陽氣內外開闔的功能[7]。三陽經中，少陽經屬于半表半里，為出入的樞紐。因此，少陽為樞有四個含義：一為轉樞身體之邪氣，將陽明之里邪或少陽之半表半里的邪氣轉樞到太陽之表而解。二為調達氣機，少陽為氣機升降之樞紐，調暢一身氣機運行。三是調節水液代謝，三焦是水液的運行通路，少陽可以通利三焦水道，使全身津液代謝順暢。四是升發相火，為五臟六腑的功能啟動之源。

從臟腑經絡而言，手少陽三焦經和足少陽膽經歸屬于少陽經。足少陽膽之經脈起于目外眥，下胸中貫膈，絡肝屬膽，循脅里，通調一身氣機，人體陽氣借此升發條達，聯系膽、肝、目、耳等臟腑器官，也為多氣少血之經，子時氣血注此。手少陽三焦之脈，散絡心包， 遍屬三焦。分布于胸中，聯系心包、膻中、三焦等，故胸中氣機的升降和心包的功能都與手少陽三焦經密切相關，其與足少陽膽經交接于目外眥，為多氣少血之經，亥時氣血注此。 因此三焦為元氣、津液、相火輸布全身的通道。人體五臟六腑發揮正常的生理功能，少陽經起著舉足輕重的作用[8]。

從調暢氣機而言，《內經》云：“凡十一臟均取決于膽也。”張志聰認為膽氣升，則十一臟腑之氣皆升[9]。可見，肝的疏泄功能、脾的運化功能以及胃的受納腐熟功能正常運行,都需要膽的樞轉功能正常。 如果膽經樞持功能失常, 可直接影響肝的疏泄，肝疏泄不暢，則全身氣機郁滯，中焦脾胃斡旋全身氣機升降[10]， 脾主升清陽，以升為健，胃主降濁氣，以降為和，膽的疏泄功能受損，則脾胃中焦氣機不暢，脾胃氣機升降及運化水谷精微的功能均不能正常運行[11]。三焦主氣，調節全身氣機升降，是全身元氣到達身體五臟六腑的通路。

從調節水液代謝而言，三焦是決瀆之官, 水道從之而出，可見指在全身水液的調節的過程中，三焦起著主導作用，水液代謝與肺、脾、腎等臟腑相關，但是三焦卻是不可或缺的水道；如果三焦功能受損，調節水道的功能受影響，會出現小便不利、浮腫等癥狀，正如《靈樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”可見，三焦在水液代謝中有著十分重要的地位，故有“決瀆之官”之稱。對于臨床上此類疾病, 可考慮能從三焦而治之,往往效如桴鼓。

從升發相火而言，《血證論》中認為膽司相火，相火在三焦進行宣發，但是卻在膽腑寄居[12]。可見，相火寄居于膽腑, 但依靠三焦的功能才能宣發于上下內外。三焦流暢通達，沖斥表里，溫煦周身，膽精司降，膽氣司升，膽之相火宜通達流暢，正合樞之本性。兩臟相協參與陽氣的旋運機制, 并統氣水相火, 共為少陽樞機[13]。

2 基于“少陽為樞”論治胃癌前病變

祖國醫學中并無胃癌前病變病名，根據其癥候特點及臨床表現多歸屬于“胃脘痛”“痞滿”“吐酸”等疾病范疇，諸多醫家認為胃癌前病變為本虛標實、虛實夾雜之證。多通過辨證論治、經驗方等治療，將其病因多歸結于脾胃虛弱、感受外邪、飲食內傷、 肝郁氣滯等。少陽樞機不利，少陽經之膽經和三焦經受邪，膽腑不通，無法通調一身氣機，陽氣不能升發條達，三焦不利，氣、津液、相火輸布全身的通道不暢，人體五臟六腑之生理功能無法正常發揮。筆者認為胃癌前病變多為長期外邪侵襲、飲食不節、過度思慮，或素體脾胃虛弱，影響少陽樞機，少陽樞機不利，開合失司，邪氣無法轉樞，氣機升降失常，水液代謝障礙，相火升發不暢無法啟動五臟六腑之功能而生本病，故多運用柴胡劑加味治療，柴胡劑和解少陽、調達樞機，疏利膽腑和三焦，樞轉邪氣，調暢全身氣機津液，升發相火。臨證中，少陽膽腑不利，相火內郁，循經上犯，中焦氣機升降失司，而出現脘腹脹滿、不思飲食、口苦、咽干、心煩喜嘔等癥，用小柴胡湯加減治療。少陽三焦不利，水液輸布障礙，則水液亦停滯，內聚成飲，飲停中焦，出現脘腹脹滿、不思飲食、口干、小便不利、大便溏等癥者，多用柴胡桂枝干姜湯加減治療。

3 驗案選錄

3.1 膽腑不利，相火內郁 患者男，64歲，2017年8月10日初診。主訴：胃脘脹痛5年余。刻診：胃脘脹痛，兩脅脹滿，情緒不暢后加重，惡心干嘔，口干口苦，納少，寐可，二便調。舌暗紅，邊齒痕，苔薄白，脈沉弦。胃鏡：疣狀胃炎；病理回報：(胃竇)中度萎縮性胃炎伴腸化，部分腺體呈輕—中度不典型增生。處方：小柴胡湯+柴胡疏肝散，柴胡15g、黃芩10g、半夏10g、黨參10g、白芍10g、枳殼10g、炙甘草10g、川芎19g、陳皮10g、香附10g、莪術10g、生姜3片、大棗5枚，共7劑，水煎服。

二診：患者自訴口干口苦減輕，但仍有兩脅隱痛，脈沉弦。上方白芍增至20g， 炙甘草增至20g，共14劑，水煎服。

三診：患者訴諸癥明顯緩解。守方再服14劑，予水丸調理善后。至2018年5月8日復查胃鏡：慢性胃炎，病理回報：(胃竇)中度慢性淺表性胃炎。

3.2 三焦不利，水飲內停 患者男，70歲，2017年11月10日初診。主訴：胃脘脹滿2年余。刻診：胃脘脹滿，伴兩側脅肋脹，口干口苦，無惡心嘔吐，燒心，反酸，煩躁，易急易怒，納差，寐安，小便頻，排之不暢，大便溏，2～3次/d。舌淡胖，邊齒痕，苔白，脈弦細。胃鏡：慢性胃炎；病理回報：(胃竇)重度萎縮性胃炎，腺體重度腸化伴非典型增生。處方：柴胡桂枝干姜湯加味，柴胡15g、桂枝10g、干姜6g、天花粉10g、黃芩25g、生牡蠣15g、炙甘草10g、烏賊骨20g、大貝20g、仙鶴草30g，共7劑，顆粒劑沖服。

二診：患者胃脘部及兩肋脹滿明顯緩解，燒心反酸幾無，大便基本成型，1～2次/d，效不更方，繼服上方2周，后丸藥善后調理。

2018年11月復查胃鏡：慢性胃炎，病理回報：(胃竇)黏膜慢性炎癥。

4 討論

柴胡劑為少陽證的主方，小柴胡湯具有和解少陽、疏利膽腑、升發相火的功效，若邪犯少陽，影響少陽樞機，膽腑不利，相火內郁，出現口苦、咽干、目眩少陽三大提綱證，以及往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等或然證，均用此方。吳人駒《醫宗承啟》認為為:“太陽為開, 陽明為闔， 少陽為樞。汗之則犯太陽, 下之則犯陽明, 惟有和之, 不汗不下, 而寓且汗且下于其間, 小柴胡湯取為專任”[14]。若邪犯少陽，膽腑內郁，三焦不利，水飲內停，而出現胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，往來寒熱，心煩者等癥狀者，可與柴胡桂枝干姜湯。歷代醫家均認為是治療少陽兼水飲的方劑，胸脅滿微結，往來寒熱，心煩，為病在少陽，少陽樞機不利，膽火內郁所致；小便不利，渴而不嘔，則少陽樞機不利，影響三焦，三焦氣化不利，出現水液輸布障礙，故予柴胡桂枝干姜湯，疏利三焦，溫化水飲。在臨證治療胃癌前病變善于運用樞機來調治，利用柴胡劑加減, 和調樞機，疏利膽腑及三焦，升發相火，結合整體觀念，隨證治之，取得了很好的臨床療效。