超聲刀聯合腋窩皮膚外固定在乳腺癌改良根治術中的應用及安全性分析

鄭振忠

南陽張仲景醫院，河南省南陽市 473000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，現階段，保留胸大、小肌的改良根治術是主要應用術式，因由于胸大、小肌的支撐作用，術后腋下形成圓錐形“空洞”，導致引流量增多或拔管后腋窩積液，進而引起皮下積液，延長住院時間，增加患者痛苦[1]。超聲刀具有切割、分離、止血三大功能，在乳癌改良根治術中的應用逐漸增多，被認為可有效預防皮下積液。隨著對胸肌神經、肋間臂神經解剖及功能的認知逐漸加深，保留上述神經的手術已在臨床開展，可有效預防術后胸肌萎縮及上臂內側皮膚感覺異常[2]。目前，關于超聲刀、電刀在游離并保護胸肌神經、肋間臂神經方面的對照研究臨床報道較少。另外，手術創傷對患者術后應激及免疫功能的影響仍是不可忽視的問題[3]。基于此，本研究探究了超聲刀聯合腋窩皮膚外固定在保護胸肌神經及肋間臂神經、應激及免疫功能等方面的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2020年2月乳腺癌改良根治術患者126例，根據手術方案不同分為兩組，各63例。兩組年齡、體質量指數(BMI)、TNM分期、病理類型、腫瘤直徑均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標準 納入標準：(1)均經病理學檢查確診；(2)均為單側、單病灶；(3)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)接受放化療治療；(3)伴精神疾病或認知功能異常；(4)術前無術區及上肢疼痛、感覺異常。

1.3 方法

1.3.1 手術方法：兩組均行乳腺癌改良根治術，常規切口標記，電刀完成皮瓣分離與乳房切除，暴露腋靜脈。觀察組采用超聲刀清掃腋窩淋巴結，僅結扎直徑>3mm的腋靜脈分支。清掃完成后，沖洗創腔，用紗布卷將腋窩正中處皮膚和背闊肌肌腱前緣縫合固定，術后于胸壁和腋窩處放置引流管負壓吸引，皮瓣彈力胸帶加壓包扎。對照組采用電刀行腋窩淋巴結清掃，腋窩皮膚外固定同觀察組。兩組術中均保留胸肌神經及肋間臂神經。

1.3.2 檢測方法：抽取外周靜脈血5ml，離心(半徑8cm，3 500r/min，9min)，取血清，應激指標[C反應蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、IL-10]采用酶聯免疫吸附法測定，北京安迪華泰科技有限公司試劑盒；免疫指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)采用FACS Aria型流式細胞儀(美國BD公司)檢測。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標(腋窩手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、清掃淋巴結數目)。(2)并發癥。(3)術前、術后1d、術后3d應激指標(CRP、IL-6、IL-10)水平。(4)術前、術后1d、術后3d免疫指標(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平。(5)術后3個月、6個月患側腋部及上臂內側皮膚感覺情況。(6)術后3個月、6個月胸大肌厚度。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比 觀察組腋窩手術時間、拔管時間短于對照組，術中出血量、術后引流量低于對照組(P<0.05)；兩組清掃淋巴結數目無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標對比

2.2 兩組并發癥發生情況對比 觀察組并發癥發生率為3.17%，顯著低于對照組的19.05%(χ2=8.036，P=0.005<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥對比[n(%)]

2.3 兩組應激指標水平對比 術后1d、3d觀察組血清CRP、IL-6、IL-10水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組免疫指標對比 術前、術后1d、術后3d兩組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平無顯著差異(P>0.05)，見表5。

2.5 兩組胸大肌厚度對比 術后3個月兩組患側、健側胸大肌厚度無顯著差異(P>0.05)；術后6個月觀察組患側、健側胸大肌厚度無顯著差異(P>0.05)，對照組患側胸大肌厚度低于健側(P<0.05)。見表6。

表4 兩組應激指標水平對比

表5 兩組血清T淋巴細胞亞群對比

表6 兩組胸大肌厚度對比

2.6 兩組患側腋部及上臂內側皮膚感覺情況對比 術后3個月、術后6個月時觀察組患側腋部及上臂內側皮膚感覺異常發生率低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患側腋部及上臂內側皮膚感覺情況對比[n(%)]

3 討論

目前，乳腺癌改良根治術仍是大部分乳腺癌患者標準手術方式的選擇，但皮下積液等并發癥一直是制約患者術后恢復的重要因素[4]。乳腺癌患者術后皮下積液發生率為15%～20%，延長患者住院時間，并影響術后放療、化療的實施[5]。目前，乳腺癌改良根治術中，腋窩淋巴脂肪組織清除普遍應用高頻單極電刀，電刀的微血管凝固作用替代了淋巴管、血管結扎，但淋巴管斷端暴露，結痂脫落而導致淋巴漏；且電凝高溫(150～400℃)可引起周圍正常組織損傷，脂肪壞死液化，導致引流量較多。超聲刀通過超聲波產生機械振動，而引起組織內水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂，進而引起細胞崩解，實現組織凝固或分離、血管閉合，達到切割與止血目的[6]。與傳統電刀相比，超聲刀具有熱損傷小、止血效果好、無電刺激等優點。本研究數據顯示，超聲刀聯合腋窩皮膚外固定應用于乳腺癌改良根治術患者，可縮短手術時間，減少術中出血、術后引流量及并發癥發生，與既往研究一致[7-8]。考慮與超聲刀對局部刺激損傷較小，淋巴管、血管閉塞效果好有關。且兩組清掃淋巴結數目無顯著差異(P>0.05)，提示兩種術式均可達根治目的。

研究發現，乳腺癌改良根治術中，盡管肋間臂神經、胸肌神經保留，部分患者術后仍發生不同程度腋窩及上臂內側皮膚疼痛或感覺異常、胸大肌萎縮[9]。這與本研究結論一致，考慮與手術器具(超聲刀、電刀等)導致神經損傷有關。本研究結果顯示，術后3個月、術后6個月時觀察組患側腋部及上臂內側皮膚感覺異常發生率低于對照組(P<0.05)；術后6個月觀察組患側、健側胸大肌厚度無顯著差異(P>0.05)，對照組患側胸大肌厚度低于健側(P<0.05)。提示超聲刀應用于乳腺癌改良根治術患者，可更好地保護肋間臂神經、胸肌神經。分析原因在于，超聲刀對周圍組織不產生電擊灼傷，且切割時不產生煙霧，術野清晰，可靈活、準確地在肋間臂神經、胸肌神經等神經附近操作，減少副損傷。

手術創傷可使機體產生應激反應，CRP、IL-6、IL-10均為常用炎性應激指標，研究證實，其水平升高程度與手術創傷大小有關[10]。本研究數據顯示，術后1d、3d觀察組血清CRP、IL-6、IL-10水平低于對照組(P<0.05)，提示超聲刀聯合腋窩皮膚外固定應用于乳腺癌改良根治術患者，可減輕應激反應，這與超聲刀對周圍組織的創傷較小直接相關。免疫抑制是手術常見并發癥，與手術損傷、應激反應等均有關。本研究發現，術前、術后1d、術后3d兩組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平無顯著差異(P>0.05)，提示兩種術式對機體免疫功能均無顯著影響，可能與兩種器械對機體的創傷均較輕有關。

綜上可知，超聲刀聯合腋窩皮膚外固定應用于乳腺癌改良根治術患者，可減輕應激反應，縮短手術時間，減少術中出血、術后引流量及并發癥發生，并可更好地保護肋間臂神經、胸肌神經，減少術后神經功能異常發生。