單孔腹腔鏡技術在十二指腸潰瘍穿孔修補術應用過程中的療效分析

李湘波

湖南省長沙市第三醫院 410015

消化性潰瘍穿孔(Perforation of peptic ulcer，PPU)是普外科急腹癥中較為常見的一類疾病[1]，其中十二指腸潰瘍穿孔的發生更為常見。隨著十二指腸潰瘍侵蝕程度的加深，逐漸突破黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層從而最終誘發十二指腸潰瘍穿孔的發生，是消化性潰瘍并發癥中較為嚴重的一種。其病情進展迅速、嚴重程度危急，常伴有大出血、感染性休克，嚴重情況下可危及生命[2]。隨著腹腔鏡技術的發展，微創手術治療十二指腸潰瘍穿孔的手術方式在臨床已經得以普及。伴隨著對微創和美容的更高追求，在十二指腸潰瘍穿孔修補術中，經臍單孔腹腔鏡技術所表現的創傷程度低、術后瘢痕少等優點愈發凸顯[3]。本文對比分析單孔腹腔鏡和常規多孔腹腔鏡兩種手術方式治療十二指腸潰瘍的臨床效果，以期對十二指腸潰瘍穿孔修補術的手術方式選擇提供相應指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2019年12月于我院就診的十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡手術治療并符合本文納入標準的84例患者相關臨床資料，依據手術方式不同分為觀察組和對照組。觀察組采用單孔腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術手術方式，共計42例，男17例，女25例，年齡25～63歲，平均年齡(49.3±12.6)歲，穿孔時間2.4～5.6h，平均時間(4.3±0.8)h，穿孔直徑0.4～1.3cm，平均直徑(0.8±0.2)cm。對照組采用常規腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術手術方式，共計42例，男21例，女21例，年齡27～64歲，平均年齡(51.6±7.5)歲，穿孔時間1.8～5.7h，平均時間(4.1±1.3)h，穿孔直徑0.5～1.6cm，平均直徑(0.9±0.4)cm。經統計學分析，兩組患者一般情況無明顯差異(P>0.05)，相關臨床資料數據具有可比性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：患者生命體征平穩，既往消化性潰瘍病史，查體具備十二指腸潰瘍穿孔的臨床表現，年齡為18～65歲，影像學檢查提示膈下游離氣體，且穿孔時間符合十二指腸潰瘍穿孔修補術要求。(2)排除標準：患者為未成年人或高齡患者，存在手術禁忌證，既往腹部手術史，合并其他系統功能障礙，存在并發癥。

1.3 治療方法 兩組患者均由熟練掌握腹腔鏡操作技術的同一治療組醫生進行手術操作，由高年資麻醉科醫師對其病情進行相應評估后，常規留置胃管及尿管后均采用氣管插管全身麻醉處理。醫生、護士、麻醉師團隊經驗豐富，合作默契?；颊呷∑脚P位，根據手術需要可調整患者頭腳高低、左右傾斜等體位關系，CO2氣腹壓≤12mmHg(1mmHg=0.133kPa，氣腹壓根據患者麻醉監測情況可做適當調整)。常規消毒鋪巾后，觀察組患者于臍部上緣皮膚做一大小約1.5cm橫向切口，插入氣腹針后使之成功建立氣腹，然后于切口部左右兩側放置trocar觀察孔與操作孔。維持腹壓穩定后，經腔鏡探查證實并尋得潰瘍穿孔位置后，于十二指腸潰瘍穿孔上方0.5cm始進針至潰瘍下方0.5cm處出針縫合十二指腸腸壁全層。對照組于臍部做一1cm切口，同時于左側腋前線肋緣下2cm、左鎖骨中線平臍處分別做合適大小切口。分別置入相應大小trocar后，由鏡頭探查尋得潰瘍位置后，經主輔操作孔配合操作，間斷全層縫合潰瘍穿孔部位。兩組患者視病情嚴重程度決定是否需要行腹腔沖洗及留置引流管，術后均行禁食水、胃腸減壓、抑酸、抗感染及營養支持等常規處理。

1.4 觀察指標 對比分析兩組患者手術時間、出血量、排氣時間、住院時間、臥床時間、切口感染率、鎮痛劑使用率、腹腔并發癥情況。

2 結果

2.1 手術相關指標 兩組手術時間、出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組排氣時間、住院時間、臥床時間均短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 術后不良反應及鎮痛劑使用情況 觀察組術后切口感染率、腹腔并發癥發生率及鎮痛劑使用率均較對照組低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后不良反應及鎮痛劑使用情況對比[n(%)]

3 討論

十二指腸潰瘍穿孔是常見普外科急腹癥，病情進展迅速、程度危急，常伴出血、感染甚至死亡。潰瘍穿孔發生后，腸腔內部的消化液、食物經潰瘍穿孔部進入腹腔后產生化學性腹膜炎、細菌性腹膜炎。而針對該病的臨床治療，著重點主要在及早關閉潰瘍穿孔，制止腹膜炎進展。十二指腸潰瘍穿孔的治療方式上常以外科手術治療為主[4]，與早期臨床應用較多的胃大部分切除術不同，目前臨床主要為十二指腸穿孔修補術。實施單純潰瘍穿孔修補術對患者自身創傷較小，恢復快，手術并發癥少[5]。隨著腹腔鏡技術及腹腔鏡器械的不斷發展，腹腔鏡外科技術的臨床應用逐漸得以普及。這使得該病手術方式自傳統開腹修補術、常規腹腔鏡修補術，現已逐步發展至單孔腹腔鏡修補術。

單孔腹腔鏡技術具備著腔鏡技術較開腹手術的微創優勢、快速明確診斷、直觀病情嚴重程度以及患者術后疼痛輕、恢復快等特點，同時具備著進一步微創化、縮短住院時間、減少創傷、降低感染風險等優勢。也將術后切口瘢痕留置于臍部，具有很強的隱蔽性，較大程度提高了術后的美觀效果。本文結果顯示，兩組手術時間、出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。這表明，單孔腹腔鏡技術并未明顯增加手術難度，同時對機體的創傷也并未增加。較之常規腹腔鏡治療方式，單孔腹腔鏡治療方式并未存在明顯手術復雜性提升的問題。其次，觀察組在排氣時間、住院時間、臥床時間方面均優于對照組(P<0.05)。這表明，單孔腹腔鏡技術的應用使得患者的胃腸功能恢復加快，病情好轉治愈速率得以提升。減少住院時間以及臥床時間，也降低了住院費用及并發癥發生風險，有助于進一步減輕患者經濟壓力，提高患者生活質量。在術后不良反應及鎮痛劑使用情況方面，觀察組術后切口感染率、腹腔并發癥發生率及鎮痛劑使用率均較對照組低，差異具有統計學意義(P<0.05)。這表明，單孔腹腔鏡技術在術后具有降低感染及腹腔并發癥風險、減少麻醉鎮痛藥物使用的優勢。

單孔腹腔鏡技術所展露的獨特優勢，使得更多的臨床醫生愿意選擇該術式進行手術治療。但單孔腹腔鏡技術的應用也存在著其自身發展的局限性。首先，對臨床醫生來說單孔腹腔鏡技術具有更長的學習曲線[6]。最主要的難點即為單孔設置所導致器械間相互干擾產生的“筷子效應”以及對手術操作者單手縫合技術的高要求。單孔條件限制了操作活動空間以及視野條件，所有器械均需在統一操作孔內工作使得手術三角消失。由于缺少吸煙孔道，使得視野清晰度也存在一定問題。針對“筷子效應”，也可在器械選擇上做出努力。例如，前部呈彎曲的形狀則更有利于術者避免該項不利影響[7]。近年來隨著對縫合器具及技術的不斷研究探討，例如使用倒刺線、可吸收線、腹腔鏡輔助縫合鉤針、機器人輔助的應用等[3，8-9]，大大降低了單孔腹腔鏡縫合過程中的難度，更有利于單孔腹腔鏡技術的推廣應用。其次，對于患者來說術后臍疝等并發癥風險也在提升。針對肥胖患者、老年患者、合并有糖尿病及原有臍疝患者，在選擇單孔腹腔鏡術式時都要慎重考慮術后并發臍疝的風險。雖然單孔腹腔鏡技術目前存在一定的自身局限性，但追求高標準美容患者以及部分特殊從業患者則更傾向于選擇單孔腹腔鏡技術。

綜上所述，在十二指腸潰瘍修補術中，單孔腹腔鏡技術并未增加操作時間和出血創傷，卻具有明顯縮短患者住院時間、加快恢復進程、減少術后不良反應和鎮痛麻醉藥物使用率的優勢特點。但由于單孔腹腔鏡技術目前所具備的器械干擾、高難度縫合、術者學習曲線延長、術后并發臍疝風險等局限性，使得臨床醫生在選擇該術式時仍需慎重考慮患者實際情況，不能單純為了美觀而選擇該術式，需具體分析患者病情需要而決定是否采用單孔腹腔鏡技術行十二指腸潰瘍修補術。