輕型復發性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的Meta分析

張子川 吳方麗 吳仲寅 方會清 周 正

1.解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫院口腔科，河北石家莊 050082；2.解放軍火箭軍特色醫學中心口腔科，北京 100088

復發性阿弗他潰瘍（Recurrent aphthous stomatitis，RAS）是一種臨床常見的、病因不明的、具有自限性且周期性發作的口腔黏膜炎癥性疾病[1]。流行病學研究發現，RAS的發病率為5%～25%，且多見于女性和高經濟收入的社會人群[1-3]。臨床上依據其不同的癥狀可分為輕型、重型和皰疹樣，其中80%～85%的RAS患者為輕型復發性阿弗他潰瘍（Minor recurrent aphthous stomatitis，MiRAS）[1]。 盡 管RAS的病因及其發病機制尚無確切的結論，但機體的異常免疫應答是目前能被大多數研究人員認可的病因之一。維生素D是一種脂溶性固醇類衍生物，其不僅能夠維持機體鈣磷平衡，調節骨組織代謝及細胞的增殖與分化，還具有抗炎、抑制腫瘤以及免疫調節功能[4]。近年來，一些學者研究發現MiRAS患者體內血清維生素D水平明顯低于無MiRAS的健康人[5-9]，但仍存在著一些不同的見解[10-11]。本研究采用Meta分析的方法對MiRAS患者體內血清維生素D水平進行系統評價以期能發現兩者間是否存在關聯性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 橫斷面研究或病例-對照研究。

1.1.2 一般資料 已明確診斷為輕型復發性阿弗他潰瘍的患者，年齡不限，性別不限，種族不限。

1.1.3 結局指標 血清維生素D水平

1.1.4 排除標準 ①非中、英文文獻；②重復發表及未正式見刊的文獻；③無法提取完整數據或數據有異議的文獻；④文獻質量過低（AHRQ評分＜4分）。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索 Pubmed、Wiley、Sciencedirect、The Cochrane Library、CNKI、萬方和維普數據庫，搜集國內外發表的有關復發性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的橫斷面研究和病例-對照研究，同時追溯已納入研究的文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索時限均為2001年1月至2020年1月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：維生素D、25羥維生素D、25（OH）D、復發性口腔潰瘍、復發性口瘡、復發性阿弗他潰瘍、復發性阿弗他口炎、口腔潰瘍等；英文檢索詞包括：aphthous stomatitis、aphthous ulcer、recurrent aphthous stomatitis、recurrent aphthous ulcer、Vitamin D、25（OH） D、25-hydroxyvitamin D、25-hydroxyvitamin D3、25-hydroxyvitamin D2 等。以Pubmed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取

由兩位研究者分別對所檢出的文獻進行篩選、提取相關信息并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。所提取的信息包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、研究類型、調查時間、檢測方法等；②研究對象的基線特征，包括性別、年齡等；③評價偏倚風險的關鍵要素；④所關注的結局指標及其測量數據等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

本研究采用美國衛生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的11條標準對納入研究的文獻進行偏倚風險評價，分別用“是（1分）”“否（0分）”及“不清楚（0分）”作答，計算最終得分并評定文獻質量（0～3分為低質量，4～7分為中等質量，8～11分為高質量）[12]。

1.5 統計學處理

采用統計軟件Stata 12.0對所得結果進行 Meta分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，各效應量均提供其95%CI。納入研究結果間的異質性采用Q檢驗（P值）進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性大小。若各研究結果間無統計學異質性（即P＞0.1，且I2≤50%），則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性（即P＜0.1，且I2≥50%），則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析的水準設為α=0.05。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用Begg's檢驗和Egger's檢驗進行發表偏倚評價。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻429篇，經逐層篩選，最終納入7個研究[5-11]。文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed（n=16）、Sciencedirect（n=236）、The Cochrane Library（n=3）、Wiley（n=125）、CNKI（n=30）、萬方（n=15）和維普（n=4）。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果

本研究納入7篇相關文獻[5-11]，共包含733例研究對象，其中RAS患者350例，對照組383例。納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結果見表2。

2.3 Meta分析結果

本研究采用隨機效應模型對所納入文獻的研究結果進行Meta分析，結果顯示：RAS患者體內血清維生素D水平顯著低于健康人群[MD=-7.17 ng/ml，95%CI（-11.16，-3.19），P＜ 0.00001，I2=89%]。見表 3、圖 3。

2.4 敏感性分析

采用逐個剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示：血清維生素D水平的MD值在- 8.421～-5.645 ng/ml之間，與未剔除任何研究時的MD值（-7.174 ng/ml）相比差別不大，提示分析結果相對穩定（表4，圖4）。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果（AHRQ）

表3 輕型復發性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的Meta分析結果

圖3 輕型復發性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的Meta分析森林圖

表4 輕型復發性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的敏感性分析結果（逐個剔除單個研究）

圖4 輕型復發性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平敏感性分析（逐個剔除單個研究）

2.5 發表偏倚

采用Begg's檢驗和Egger's檢驗對所納入的研究進行發表偏倚評價，結果顯示采用Begg's檢驗（Z=0.6，P=0.548）、Egger's檢驗（t=-0.77，P=0.479），提示存在發表偏倚的可能性較小（圖5）。

圖5 輕型復發性阿弗他潰瘍患者血清維生素D水平的偏倚風險（Egger's檢驗）

3 討論

多年來，國內外的研究人員針對復發性阿弗他潰瘍的病因及其發病機制進行了大量的體內體外研究，但是到目前為止仍無明確的結論[13]。一些研究認為，RAS的發病是由遺傳或基因因素所主導，同時受外在環境因素（局部創傷、吸煙、營養不良、病毒或細菌感染、食物或藥物過敏、社會壓力、精神因素、心理應激)影響的機體異常免疫應答[14]。

已有研究證明，較低的血清維生素D水平與白塞病和PFAPA綜合征的發病密切相關[15-16]，而反復的口腔潰瘍正是這兩種疾病的重要特征。本研究針對與RAS患者體內血清維生素D水平相關的文獻進行篩檢，并進行了系統評價和Meta分析，結果顯示：MiRAS患者體內血清維生素D水平顯著低于健康人群[MD=-7.17 ng/ml，95%CI（-11.16，-3.19)，P＜0.00001，I2=89%]，經敏感性分析證明該研究結果相對穩定。在所納入的研究文獻中，有5篇文獻的結果顯示MiRAS患者體內血清維生素D水平顯著低于健康人群[5-9]，僅Krawiecka等[10-11]的結果顯示RAS患者體內血清維生素D水平與健康人群與無顯著性差異，這可能是由于其將所有類型的RAS患者血清維生素D水平與健康人群進行了比較，而非僅MiRAS一種類型。

AHRQ量表是一種常用的用于評價觀察性研究質量的工具，本研究所納入文獻的評分結果均在5～7分之間，表明所納入文獻的質量均為中等以上。這也說明目前人們所采用的研究方法（橫斷面研究和病例-對照研究）尚存在著一定的缺陷，需要改進原始文獻的質量以提高研究結果的準確性。在本研究所納入的7篇文獻中，張子川等[6]、Krawiecka等[10]、?ztekin 等[7]和 Nalbanto?lu 等[9]檢測的血清維生素D水平均是以ng/ml為計量單位，而Khabbazi等[5]和 Bahramian等[8]的研究結果則是以ng/dl為計量單位，若依據此單位進行換算后所得的數據值過大。而且已有研究證明[17]，血清維生素D水平的正常值為30～50 ng/ml，若該值≥100 ng/ml時維生素D會對機體健康產生不利影響，甚至可能產生毒副作用，故作者認為這可能是排版時的打印錯誤所致，所以本研究將其計量單位均調整為ng/ml，而數值保持不變。Al-Amad等[11]檢測的血清維生素D水平是以nmol/l為計量單位，為保證研究結果具有可比性，本研究對其進行了相應的換算。因體內維生素D主要以兩種形式存在，故采用的分子量為 [1，25（OH）2D2+1，25（OH）)2D3]/2=451.68 g/mol。

本研究存在著一定的局限性：①所納入的研究僅為已發表的中文或英文文獻，可能有其他相關研究未納入，故存在一定的選擇性偏倚；②納入研究為橫斷面研究和病例-對照研究，因受研究設計所限，對其潛在的混雜因素無法進行良好的控制，且無法證明其是否存在著因果關系；③各研究間存在較大的異質性，且因納入的文獻較少未進行亞組分析，無法確定異質性來源，這可能會影響最終結果的準確性。因此，今后還需開展大樣本、多中心的前瞻性研究，以驗證本研究結果的準確性。

綜上所述，當前證據顯示，低水平的血清維生素D含量可能與MiRAS存在一定的相關性，但無法證明兩者間的因果關系，因此需更多高質量的研究予以驗證，以明確維生素D與MiRAS發病機制間是否存在潛在的關聯性，為防治MiRAS提供理論依據。