不同時機實施腰-硬聯合鎮痛在初產婦無痛分娩中的對比研究

李 敏 廖歷興 姚曉芬 梁大順

廣東省農墾中心醫院麻醉科，廣東湛江 524002

疼痛雖然是分娩過程中的一種正常生理現象，但疼痛對母體內環境、產婦心理健康、分娩依從性、分娩進程均會產生一定的影響[1]，也是剖宮產率不斷攀升的重要原因[2]。因此，尋找一種安全有效的無痛分娩方案具有重大的臨床意義。分娩鎮痛目前首選是椎管內神經阻滯，其中腰-硬聯合鎮痛是蛛網膜下腔鎮痛與硬膜外鎮痛的結合,集兩者之優點，起效迅速，鎮痛完善而得到廣泛運用，但其最理想應用時機尚無定論[3]。本研究通過探討不同時機實施腰-硬聯合鎮痛在初產婦無痛分娩中的應用價值，以期為無痛分娩提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年10月在廣東省農墾中心醫院行無痛分娩產婦100例為研究對象。所有產婦均已簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會批準（2019036）。納入標準：①足月初產婦；②產婦自愿行無痛分娩；③單胎，頭位。排除標準：①有妊娠合并癥；②椎管內神經阻滯禁忌證；③因智力低下等無法進行正常溝通交流產婦；④凝血障礙。采用隨機數字表法把患者分為觀察組和對照組，每組各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲）孕齡（周）體重指數（kg/m2）胎兒雙頂徑（cm）新生兒估計體重（kg）對照組 50 28.6±3.039.1±0.8 24.1±1.8 83.9±3.7 3.2±0.4觀察組 50 29.1±2.538.9±0.7 24.3±2.1 84.2±3.4 3.1±0.5 t值 0.905 1.330 0.511 0.422 1.104 P值 0.368 0.187 0.610 0.674 0.272

1.2 方法

兩組不同之處為行腰-硬聯合鎮痛的時間點。對照組行腰-硬聯合鎮痛的時間點是宮口≥3 cm：產婦均右側臥位，穿刺間隙均選L3～4，硬膜外麻醉采用18G硬膜外針（北京綠源伯德生物科技有限公司，型號：F018）行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后將25號腰麻針（北京綠源伯德生物科技有限公司，型號：F025）經硬膜外針置入蛛網膜下腔，見有腦脊液回流后將0.5%羅哌卡因（山東安弘制藥有限公司，國藥準字H20052690）2 mg +舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172）5 μg注入蛛網膜下腔。硬膜外導管均經硬膜外針向頭端置入，向頭側置硬膜外導管約3.5 cm，30 min后即可通過電子鎮痛泵（河南駝人醫療器械集團有限公司，型號：TR-1-100）泵注硬膜外給藥配方（配方：0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼）。測試麻醉阻滯平面均達T10。兩組均根據宮口擴張速度、宮口擴張程度、胎心變化、宮縮強度、血壓變化等調節用藥劑量，同時根據產程決定是否加用縮宮素（北京賽升藥業股份有限公司，國藥準字H11020363）和行剖宮產。追加劑量3 ml/次，持續用藥6 ml/h，鎖定時間15 min。停止給藥的時間點是宮口開全。觀察組行腰-硬聯合鎮痛的時間點是宮口＜3 cm，其他與對照組相同。

1.3 評價指標

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組產婦的疼痛程度。統計兩組產婦的產程時間及中轉剖腹產情況。檢測兩組的新生兒指標（Apgar評分、血氧飽和度和呼吸頻率）。嬰兒出生第2天采用本院自制的患者調查表、家屬調查表、醫生調查表和護理人員調查表（Cronbach's α系數分別為 0.849、0.8371、0.8423 和 0.829）調查滿意度。VAS的評價標準：分數為0～10分，0分為無疼痛感，10分為劇烈疼痛[4]。Apgar 評分包括呼吸、肌張力、心跳、反射、皮膚顏色，各項分數均為 2分，總分為10分[5]。

1.4 統計學處理

采用統計軟件SPSS 24.0進行分析，計數數據采用[n（%）]表示，用χ2檢驗分析，計量資料采用（）表示，用t檢驗分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦VAS評分比較

觀察組第一產程潛伏期和第一產程活躍期的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦VAS評分比較（，分）

表2 兩組產婦VAS評分比較（，分）

組別 n 鎮痛前 第一產程潛伏期第一產程活躍期 第二產程 第三產程對照組 508.5±1.1 8.4±0.5 0.9±0.3 2.2±0.6 0.9±0.4觀察組 508.8±1.4 0.7±0.4 0.7±0.3 2.0±0.5 0.8±0.5 t值 1.192 85.032 3.333 1.811 1.104 P值 0.236 0.000 0.001 0.073 0.272

2.2 兩組產婦產程時間及中轉剖腹產情況比較

兩組產程時間及中轉剖腹產比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組新生兒指標比較

兩組新生兒的Apar評分、血氧飽和度和呼吸頻率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組產婦產程時間及中轉剖腹產情況比較

表4 兩組新生兒指標比較（）

表4 兩組新生兒指標比較（）

組別 n Apar評分（分） 血氧飽和度（%）呼吸頻率（次/min）1 min 5 min對照組 509.1±0.59.6±0.6 97.9±1.8 38.5±5.1觀察組 509.2±0.49.7±0.5 98.4±1.5 38.4±4.3 t值 1.104 0.905 1.509 0.106 P值 0.272 0.365 0.135 0.916

2.4 兩組滿意度比較

調查表回收率為100%，觀察組產婦和家屬的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

分娩疼痛程度在醫學疼痛評估中位居第2位（燒灼傷痛疼痛程度排列第1），如何在基本不影響產程和母嬰安全的情況下減輕產婦疼痛程度是產科的研究熱點之一[6]。觀察組第一產程潛伏期和第一產程活躍期的VAS評分明顯低于對照組，提示在宮口＜3 cm時行腰-硬聯合鎮痛可明顯減輕第一產程的疼痛程度，分析原因可能如下：①初產婦分娩時從規律宮縮至宮口開至 3 cm 可持續8 h，甚至更長。數小時的分娩疼痛給初產婦帶來生理和心理的雙重壓力，進而導致初產婦焦慮等負性情緒的程度明顯加重[7-8]，而負性情緒可刺激情緒管理中樞中與疼痛相關部位、易化傳導疼痛信號進而加重疼痛程度[9]。②應激反應是產婦分娩的常見現象，長時間的疼痛會引起血糖和皮質醇濃度明顯上升，從而增加初產婦的應激反應程度[10]，而應激反應可增加炎癥因子的分泌，引發外周感受器敏化、降低疼痛閾值[11]。

在不干預的情況，分娩鎮痛可降低縮宮素濃度、抑制子宮平滑肌收縮、減慢子宮頸擴張速度、影響胎頭內旋轉、延遲胎頭壓迫盆底組織、延遲初產婦反射性主動用力時間和產力減弱，進而延長產程，而且分娩鎮痛實施越早影響越大[12]，但本研究顯示，兩組產婦產程時間及中轉剖腹產率比較差異均無統計學意義，提示腰-硬聯合鎮痛時機不影響產程及中轉剖腹產率，這與翟利平報道的一致[7]，分析原因可能與臨床在實施腰-硬聯合鎮痛的過程中一旦發現子宮收縮未達到有效強度，則及時使用催產素有關。兩組新生兒的Apar評分、血氧飽和度和呼吸頻率比較，差異均無統計學意義，提示腰-硬聯合鎮痛時機不影響新生兒的健康，這與樊薇等報道的一致[8]。

隨著我國醫療衛生水平的日益提高，以及現代初產婦對生活品質的追求，如何提高初產婦及家屬的滿意度具有十分重要的意義[13]。觀察組初產婦和家屬的滿意度明顯高于對照組，提示實施腰-硬聯合鎮痛可明顯提升初產婦和家屬的滿意度。分析原因可能如下：①產婦陰道分娩的疼痛程度以第一產程的宮縮痛最為顯著，觀察組在宮口＜3 cm時行腰-硬聯合鎮痛可使初產婦避免幾個小時的劇痛，進而有利于提高產婦及家屬的滿意度[14-16]。②產程中疼痛嚴重程度與焦慮抑郁等不良情緒密切相關[17]。椎管內鎮痛技術之一腰-硬聯合鎮痛雖然是目前臨床上最常用、最有效的分娩鎮痛方式[18]，但本研究的結果顯示，在宮口＜3 cm時行腰-硬聯合鎮痛在第一產程的鎮痛效果更為切確，產婦的疼痛程度更輕，休息更充分，產婦在整個產程中身心幾乎處于相對放松狀態，因此產婦焦慮抑郁的不良情緒相對較輕，這也有利于提高產婦及家屬的滿意度。值得注意的是，本研究雖然有所發現，但由于樣本量偏少，所得結果仍需通過更大樣本量的研究予以證實。可以預見，隨著無痛分娩技術日益普及，將明顯降低因懼怕分娩疼痛而選擇剖宮產的產婦比例，有利于推動我國產科的健康發展。

綜上所述，在宮口＜3 cm時行腰-硬聯合鎮痛可明顯減輕第一產程的疼痛程度，提高初產婦及家屬的滿意度，并且不影響產程及新生兒的健康。