兒童早期預警評估系統在急診留觀室病情觀察的現狀

李燕紅 涂美玲 陳偉琴

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫院，福建泉州 362000

在急診留觀室中的患兒，都是存在一定風險性的，對于醫護人員來說，及時發現患兒的病情變化，盡早進行救治或收住兒童重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU），可以有效的減少患兒的死亡[1]。兒童早期預警評估表（pediatric early warning system，PEWS）是 Monaghn[2]在 2005年提出的兒童評分工具，是基于成人急救評分系統，結合兒童的病理生理特點，經Sharon等[3]改良后，形成對神志、循環及呼吸三個方面的評分。經相關文獻[4-5]查證后，顯示PEWS具有操作簡潔、有效、快速的特點，對預警分診急診患兒的病情嚴重程度及風險具有重要的指導意義。本研究旨在分析PEWS在急診留觀患兒的病情觀察中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9—10月在泉州市婦幼保健院·兒童醫院（我院）急診科留觀室留觀且符合納入標準的內科患兒560例。納入標準：①記錄完整；②30 d＜年齡＜14周歲；③非傳染性病患兒。排除標準：①臨床資料不完整；②年齡＜30 d；③傳染科疾病。在對數據進行記錄和分析時，有以下情況的發生：①入觀時病情較重，評分≥4分，但在治療后病情好轉，再次評分≤2分，有62例；②入觀時病情較輕，但在治療的過程中，突然變癥，有8例，評分≥4分；③入觀時病情較重，經過治療病情仍沒有好轉，有20例；④入觀時病情平穩，經過治療后病情好轉，有470例；以上情況說明入觀時的評分不能代表患者的最后轉歸，要進行多次重復的評分，及時處理，動態監測病情，避免出現新的病變，以達到治療效果。

1.2 方法

PEWS是以意識、循環和呼吸3項生理指標作為評價參數，每項為0～3分，最高總分9分，患兒的早期預警評分累計分值越高，提示患兒的危機風險病情越嚴重[6]。患兒入觀后由留觀護士進行評分，前3 h每小時評分一次，之后根據分值和患兒病情變化進行評分，0～1分每6小時評分一次，2～3分每4小時評分一次，評分≥4分每小時評分一次直至病情穩定，0～1分繼續觀察；2分通知組長；≥3分通知醫生，見表1。

表1 Brighton PEWS評分標準

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。采用相關分析對PEWS評分和患兒去向進行分析，對不同去向患兒的治療前后的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，繪制ROC曲線以分析PEWS評分系統對評估急診留觀患兒是否收住PICU的價值，計算其ROC曲線下面積及最佳診斷閾值時的敏感度、特異度，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PEWS的評分變化與患兒的分流變化

經數據分析后得出，560例患兒的PEWS評分結果中，好轉回家275例（49.11%），入普通病房256例（45.71%），入PICU 22例（3.93%），轉院7例（1.25%）。評分在0～3分的532例患兒，有8例轉入PICU；評分在≥4分的28例患兒，有14例轉入PICU，有9例收入專科病房，有3例轉院，有2例回家（出于病種和經濟原因放棄治療）。評分在≥4分的患兒入住PICU明顯高于評分在0～3分的患兒。患兒的PEWS評分與去向的Pearson相關系數為0.509，在置信度（雙側）為0.01時，患兒PEWS評分越高，入住PICU的風險越高。見表2。

表2 560例患兒不同去向治療前后的PEWS評分比較（分）

2.2 PEWS評分對診斷的界值

以PEWS分值為界值，以入PICU作為金標準，作為判斷患兒的危重程度，繪制ROC曲線并計算AUC。AUC 為 0.953（95%CI：0.922～ 0.985），標準誤為0.016，在PEWS評分為2.5分時取得最佳診斷閾值，此時的敏感度為77.3%，特異度為95.6%，PWES評分對評估患兒入PICU具有重要意義（P＜ 0.05），見圖 1。

圖1 PEWS的評分對入PICU的ROC曲線

3 討論

3.1 動態監測患兒的病情變化

兒科急診患兒起病急，范圍廣，進展快，如果沒有及時有效的處理很容易導致病情延誤[7]。王惠芬等[8]研究顯示將PEWS應用于臨床后，可以快速有效識別危重患兒，及時干預治療，降低患兒的死亡率。本研究根據患兒不同分值劃分到不同的預警級別，當患兒分值達到一定標準，立即予相應處理和治療，持續監測患兒治療過程中的病情變化，來判斷臨床干預措施是否有效，若評分持續不降或上升，予轉入PICU治療，以保障患兒的安全。

3.2 兒童早期預警評估系統可以減輕病房床位緊張，起到分流的作用

急診留觀室承擔著對急診患者的病情觀察和應急治療工作，是危機發生的高危地帶，而兒童的監護指標變動范圍較大，并且兒童具有復雜的代償機制，在疾病的早期，患兒可能有比較強的代償機制，以致于不能用一個或幾個指標來識別早期危重患兒[9]。王麗芳等[10]研究表示，PEWS 可以提高醫護工作者分流留觀患兒的精確度，有助于改善預后，作為對急診留觀患兒分流的一種參考。本研究顯示，患兒進入急診留觀時通過PEWS評分得到分值并不一定代表最后的結果，大部分患兒經過治療，都可以得到緩解，甚至有所好轉，部分予門診隨訪，減輕了住院床位緊張，起到分流病人的作用。有一部分患者在觀察期間發生病情變化，分值升高，干預處理后，仍沒有緩解，給予轉入PICU，當然進入急診留觀也有入室標準，合理利用，避免發生過度醫療。

3.3 有利于早期發現危重癥患兒

兒童在發生嚴重病情變化前，身體會出現早期預警征兆，反應在意識、循環、呼吸等方面[11]，PEWS正是從這三個方面進行評分。劉堅等[12]研究表示，當PEWS評分超過3.5分時，可作為判定患兒收治PICU的警戒。徐曉霞等[13]研究認為，應用PEWS可以在較短時間內快速判斷患兒的病情危重程度，及時發現危重癥或潛在危險患兒，作為識別患兒是否轉入PICU進一步治療，提供有效的依據。本研究顯示，PEWS評分的分值高，經過治療干預后，仍未緩解的患兒，提示病情危重，予考慮入住PICU，但在評分的過程，還是存在一些不可避免的誤差，如患兒哭鬧不配合、評分者的判斷和經驗都存在一定關系。

低敏感度的評分工具容易導致漏診、病情延誤，而低特異性則會浪費有效醫療資源[14-15]。本研究顯示，PEWS預警的患兒入住PICU的AUC為0.953，根據ROC曲線的評價標準，AUC＞0.5有診斷價值，說明PEWS具有識別病危重癥的效果，與凌芳[16]研究中提出的PEWS可以盡早判斷病情危重或發現潛在的危重癥患兒的觀點相同。從圖1可以看出，敏感度較高，但是特異性不高，這可能是因為樣本量的不足和每個醫生對收治急診留觀室的標準不同等原因導致。

綜上所述，PEWS可以作為急診留觀患兒的病情觀察的評分工具，縮短時間，有利于減少醫療風險，為今后在觀察及救治危重患兒的工作累計經驗，可以使用。