雙氯芬酸鈉聯合曲馬多對開腹子宮肌瘤術后鎮痛效果的觀察

楊小立 林朝鳳 歐陽珍 邱訓斌

1.廣東省東莞市濱海灣中心醫院麻醉科，廣東東莞 523900；2.廣東省東莞市第八人民醫院婦產科，廣東東莞 523320；3.廣東省東莞市濱海灣中心醫院疼痛科，廣東東莞 523900

赤道幾內亞（赤幾）地處非洲大陸，經濟和醫療條件相對落后。在巴塔醫院，子宮肌瘤剔除術采用切口大、創傷大的開腹方式進行，患者術后疼痛劇烈。當地采用肌注雙氯芬酸鈉聯合安乃近用于這類術后患者術后鎮痛。由于安乃近的血液系統的嚴重不良反應[1]，甚至致死[2]，限制了其在發熱和術后疼痛患者中的應用；從20世紀60年代開始，安乃近被許多國家退出市場[3]，因此有必要選擇更安全的術后鎮痛替代藥物。曲馬多是中樞鎮痛藥物，鎮痛效果強，在治療劑量上沒有任何依賴性，沒有顯示出嚴重的副作用[4]，已被應用于各類手術后的疼痛治療。自2019年9月至2020年8月，對比觀察了雙氯芬酸鈉-曲馬多和雙氯芬酸鈉-安乃近的術后鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取巴塔醫院2019年9月至2020年8月，擇期在單次脊椎麻醉下行開腹子宮肌瘤剔除術患者70例，隨機分為研究組和對照組，每組各35例。研究組平均年齡（41.26±6.00）歲，平均體重（66.11±5.70） kg，ASA（1.6±0.5）（Ⅰ級為數字 1，Ⅱ級為 2），手術時長（88.00±15.06） min。對照組平均年齡（38.40±7.14）歲，平均體重（68.11±4.71） kg，ASA（1.46±0.51），手術時長（83.29±12.24） min。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）[5]分級 I～Ⅱ級，神清合作，體重50～80 kg，無椎管內麻醉禁忌，同意本研究。排除標準：對乙酰氨基酚類藥物、非甾體類抗炎藥和曲馬多過敏；重度貧血，胃炎、消化道潰瘍、消化道出血史；凝血功能異常；嚴重心肺肝腎方面疾病；嚴重高血壓病；控制不良糖尿病患者。排除標準：術中更改麻醉方式；手術時間超過2 h；圍術期大出血、輸血、搶救；術畢48 h內二次手術。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前禁食禁飲8 h以上，入室后行常規心電監護，開放上肢靜脈通道，輸注林格氏液。在坐位下取L3～4間隙行單次腰麻操作，見腦脊液回流，向頭端注入重比重0.5%布比卡因（德國貝朗；批號：18363412）3～3.5 ml，時間15 s。麻醉后改平臥位，調節麻醉平面至T6～T8水平開始手術。維持術中循環穩定。

1.2.2 鎮痛方法及用藥 所有患者術畢時給予首次鎮痛藥物。雙氯芬酸（山東西二康泰制藥，批號：190755，規格：75 mg/3 ml）、曲馬多（尼日利亞Pauco制藥；批號：N-11958；規格：100 mg/2 ml）、安乃近（美國Betterway制藥；批號：181205；規格：500 mg/5 ml）。研究組給予雙氯芬酸75 mg 肌內注射（IM） Q12 h；曲馬多100 mg+0.9%NS 100 ml靜脈滴注（VD）30 min Q8h；甲氧氯普胺10 mg IM Qd。

對照組給予雙氯芬酸75 mg IM Q12 h；安乃近500 mg IM Q8 h；甲氧氯普胺10 mg IM Qd；雷尼替丁50 mg VD Qd。

1.2.3 鎮痛補救 兩組患者術后12 h內，在非注射鎮痛藥物的觀察時間點，出現劇烈疼痛（NRS評分≥5分）時，口服對乙酰氨基酚500 mg（用盡量少的溫水）。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 年齡、體重、ASA、手術時間。

1.3.2 疼痛評分 術畢后 T0（0 h）、T1（3 h）、T2（6 h）、T3（12 h）、T4（24 h）、T5（48 h）時間點的靜息和運動狀態的疼痛評分。運動方式：T0、T1深呼吸和咳嗽；T2、T3翻身；T4、T5行走。疼痛強度評分方法：數字等級評定量表（NRS）評分[6]（用0～10數字標示著不同疼痛等級強度的標尺，由患者指認。0為無痛，10為最劇烈疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7及以上為重度疼痛）。

1.3.3 鎮痛補救及不良反應 術后12 h內，鎮痛補救用藥的時間點和例數；術后48 h內頭暈、惡心、嘔吐等不良反應。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料以（）表示，采用t檢驗；不符合正態分布計量資料用中位數（四分衛間距）[M（QR）]表示，采用非參數檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NRS評分比較

兩組無退出研究患者。兩組T0時間點的靜息狀態和運動狀態NRS評分均為0分。

2.1.1 靜息狀態NRS評分 研究組T2、T3時間點的NRS評分明顯少于對照組相同時間點，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組T0、T1、T4、T5時間點NRS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1，采用Mann-Whitney檢驗。

表1 兩組患者靜息狀態的NRS評分比較[M（QR）]

2.1.2 運動狀態NRS評分 研究組T1、T2、T3時間點NRS評分明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組T0、T4、T5時間點NRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2，采用Mann-Whitney檢驗。

表2 兩組患者運動狀態的NRS評分比較[M（QR）]

2.2 兩組患者鎮痛補救及不良反應比較

對照組口服對乙酰氨基酚鎮痛補救共10例（T1時間點3例，T2時間點7例）；研究組為3例（T2時間點）；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組頭暈和惡心例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組未出現嘔吐病例。見表3。

表3 兩組患者鎮痛補救、頭暈、惡心、嘔吐的比較[n（%）]

3 討論

術后疼痛源于手術創傷、炎癥介質的釋放、外周傷害性感受器致敏和中樞敏化等作用。開腹子宮肌瘤術后疼痛劇烈，可對患者多個系統產生不利影響，甚至增加術后并發癥發生率和醫療費用。完善的術后鎮痛有利于患者深呼吸和減輕咳嗽時疼痛，有利于患者早期活動，促進胃腸功能恢復，加快術后康復。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）是術后鎮痛常用藥物之一，通過抑制環氧化酶（COX）的作用，抑制前列腺素的合成，起到抗炎和鎮痛等作用[6]。有觀點認為[7]，NSAIDs類藥物還通過抑制淋巴細胞活性及活化T淋巴細胞分化，阻止致痛物質形成及釋放，產生鎮痛作用。由于NSAIDs藥物作用部位在外周，沒有過度鎮靜、呼吸抑制和尿潴留等麻醉性鎮痛藥不良反應，近年來越來越多應用于術后的鎮痛治療。有研究證實[8-11]，雙氯芬酸鈉、氟比洛芬酯等NSAIDs藥物能夠起到有效的術后鎮痛作用，不增加鎮痛相關并發癥。本研究中，兩組術后疼痛評分均數小于4分，兩組方案能夠減輕子宮肌瘤剔除術后的疼痛。

宋陽等[12-13]認為，曲馬多可用于子宮手術后鎮痛。曲馬多屬于中樞鎮痛藥物，通過激動中樞μ受體、抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取、抑制脊髓的疼痛傳導，產生鎮痛作用[6]；與對乙酰氨基酚、NSAIDs藥物合用具有相加或協同效應[14]。本研究研究組T1的運動NRS評分、T2和T3時間點兩種狀態疼痛強度明顯低于對照組，研究組的術后鎮痛效果優于對照組，且可減少鎮痛藥物的肌注次數。

梁冰等[15]將鎮痛泵技術用于婦科手術后疼痛治療中取得滿意的鎮痛效果，但采用該鎮痛技術需有可持續注藥的專用裝置，而當地無相關裝置，無法在術后鎮痛中應用該技術。近年來，腹橫肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯技術應用于術后鎮痛的研究逐漸多，但這兩種阻滯技術均需床旁超聲設備的輔助，而巴塔醫院麻醉科缺乏此類設備。因此，通過靜脈或肌肉注射鎮痛藥物進行術后鎮痛的方式相對簡單可行的方法，適合在巴塔醫院應用。

本研究的不足為鎮痛用藥沒有按照千克體重精確計算；采用間斷注藥方式，難以維持鎮痛藥穩定有效的血藥濃度，在兩次注藥間隔中，可能存在血藥濃度低于止痛的最低有效濃度，使患者疼痛感覺加重。觀察發現，口服鎮痛藥物的鎮痛補救措施能有效緩解疼痛，未出現嚴重不良反應。也有研究稱[16]，聯合口服對乙酰氨基酚、曲馬多緩釋片等藥物用于術后鎮痛的效果與阿片類藥物硬膜外自控鎮痛相似，且無硬膜外導管脫出的風險，方便易實施，費用較低。因此，可在巴塔醫院的術后鎮痛中增加口服方式，以減少肌注的次數，提高術后鎮痛效果。

綜上所述，雙氯芬酸鈉（IM）聯合曲馬多（VD）有效降低子宮肌瘤剔除術的術后疼痛強度，鎮痛效果優于雙氯芬酸鈉聯合安乃近，且不增加藥物不良反應。