超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯對乳腺癌術后疼痛綜合征的影響

袁炳林 黃煥森

1.廣州醫科大學研究生院，廣東廣州 511436；2.廣東省中山市人民醫院手術麻醉一科，廣東中山 528403；3.廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東廣州 510260

乳腺癌術后疼痛綜合征為乳腺癌術后較為常見慢性神經病理性疼痛，繼發手術急性疼痛后，肩部、腋窩、胸部及上部出現的3個月以上的慢性疼痛[1-2]。乳腺癌術后疼痛綜合征為乳腺癌根治術常見并發癥，發病率為20%～52%，疼痛可持續數年，直接影響患者生活質量，同時增加患者經濟負擔，嚴重影響患者正常生活[3]。研究顯示，積極有效治療乳腺癌術后急性疼痛可有效預防乳腺癌術后疼痛綜合征發生[4]。近年來，隨著醫學進步，超聲引導技術在麻醉時的不斷應用，胸椎旁神經組織在乳腺癌根治術和術后鎮痛中發揮重要作用[5]。本研究探討超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯在乳腺癌術后疼痛綜合征的意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月在中山市人民醫院應用乳腺癌根治術治療的乳腺癌根治術治療患者120例，按數字法隨機分為兩組，每組各60例。試驗組年齡32～77歲，平均（54.7±7.6）歲，體重指數（BMI）為（24.01±2.64）kg/m2，按照美國麻醉醫師協會分級，Ⅰ級37例，Ⅱ級23例；對照組患者年齡30～76歲，平均（54.0±6.9）歲，BMI為（24.16±2.72）kg/m2，Ⅰ級35例，Ⅱ級25例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經中山市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準[6-7]：患者均自愿參與，并簽署知情同意書，均行乳腺癌根治術治療，女性，年齡18～80歲。排除標準[8]：局麻藥過敏史、慢性疼痛史、精神系統疾病、神經系統疾病、長期鎮痛藥物服用史、穿刺部位感染、嚴重脊柱畸形、開胸手術史、術后感染、妊娠期、哺乳期、凝血功能障礙、嚴重肝腎及心肺功能不全等。

1.3 方法

所有患者術前禁食禁水，入室開放外周靜脈通路，常規進行心電圖、心率、腦電雙頻譜指數等監測。

對照組進行常規全麻誘導，咪達唑侖（宜昌人福藥業，國藥準字H20067041，生產批號：01G06021，2 ml∶ 10 mg）劑量 0.03 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H42022076，生產批號91D06141，2 ml∶ 0.1 mg）劑 量 3 μg/kg，丙泊 酚（北京費森尤斯卡比醫藥，國藥準字J20160098，生產批號 16NE4409，50 ml∶ 0.5 g）劑量 1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業，國藥準字H20123332，生產批號 A21190501，10 mg/瓶 ]劑量0.15 mg/kg，靜脈注射，成功置入喉罩后進行機械控制通氣。

試驗組給予連續胸椎旁神經阻滯聯合全麻，經超聲引導對術側肋間T3椎旁神經進行阻滯，置管，患者取側臥位，健側在下，確定并標記穿刺節段棘突，確定T3椎間隙，常規消毒，探頭于T3矢狀面沿肋間進行探頭掃查，探頭置于兩根肋骨間，超聲可見胸膜、肋橫突韌帶、橫突，確定胸椎旁間隙。應用穿刺針于探頭外側進針，經超聲全程觀察超聲針進針過程，針尖至肋橫突韌帶，推注0.9%氯化鈉注射液2 ml，判斷針尖位置，緩慢進針進入肋橫突韌帶，回抽無血、無腦脊液，注射0.5%羅哌卡因（Astrazeneca AB，SE-151 85，Sweden，國藥準字 H20140764，生 產 批 號 LBSG，75 mg ∶ 10 ml）20 ml，壁層胸膜由于注入藥物向下受壓，椎旁間隙擴張，判定針尖為理想位置。完成注藥，將針芯退出，在胸椎旁間隙放置3 cm左右導管，固定導管。起效15 min進行全麻誘導，方法同對照組。兩組患者均應用1%丙泊酚靜脈把控輸注，2～3 μg/ml。間斷靜脈注射芬太尼，手術過程中，麻醉深度監測（BIS）應保持在45～60。心率和平均動脈壓水平顯著增加，應追加芬太尼，保持波動不超過基礎值上下20%。對照組應用自控靜脈鎮痛，舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，生產批號 91A10331，1 ml∶ 50μg/kg ）劑量 2 μg/kg，托烷司瓊（北京華泰制藥，國藥準字H20020564，生產批號 1701222，2 ml：4.48 mg）劑量 30 mg，地佐辛（揚子江藥業，國藥準字H20080329，生產批號16120121，1 ml：5 mg）劑量 0.3 mg/kg，溶于生理鹽水250 ml，背景輸注劑量為5 ml/h，自控鎮痛劑量3 ml，時間15 min。試驗組應用連續胸椎旁神經自控鎮痛，0.2%羅哌卡因250 ml，背景劑量、自控鎮痛、鎖定時間同對照組。術后疼痛管理應保證術后疼痛數字評分低于4分，若NRS評分4分及以上，應靜脈注射地佐辛，劑量5 mg。

1.4 觀察指標及評價標準

記錄兩組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、芬太尼用量、丙泊酚用量。鎮痛效果包括有效按壓次數、補救鎮痛率、鎮痛滿意率，其中術后疼痛數字評分評分低于3分表示術后鎮痛滿意。記錄患者術后3、6、12個月乳腺癌術后疼痛綜合征發生率，乳腺癌術后疼痛綜合征判斷根據國際疼痛學會和相關文獻[9-10]，從疼痛性質、疼痛部位和疼痛時間進行評估，疼痛性質包括麻木、灼燒痛、電擊痛、針刺痛，同幻肢痛相似乳房幻覺痛；疼痛被包括前胸、手臂、腋窩；疼痛可在術后立即出現，應用NPS量表評價[11]包括蟻走感、相關癥狀、痛覺過敏、疼痛特征，共10個問題，滿分10分，4分以上為乳腺癌術后疼痛綜合征。記錄患者術后白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[（n%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組的手術時間和術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），試驗組的芬太尼用量、丙泊酚用量、住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（）

表1 兩組患者圍術期指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 芬太尼用量（μg） 丙泊酚用量（mg） 住院時間（d）試驗組 60 105.47±12.62 120.37±21.69 205.25±29.53 609.93±73.67 8.21±1.63對照組 60 103.69±11.78 124.59±22.06 349.58±36.71 746.45±82.72 15.76±2.01 t值 0.799 -1.057 -23.730 -9.547 -22.599 P值 0.426 0.293 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者鎮痛效果比較

試驗組的有效按壓次數少于對照組，補救鎮痛率低于照組，鎮痛滿意率高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮痛效果比較

2.3 兩組患者乳腺癌術后疼痛綜合征發生率比較

試驗組的術后3、6和12個月乳腺癌術后疼痛綜合征發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者乳腺癌術后疼痛綜合征發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

治療后兩組患者IL-6、TNF-α均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療后試驗組的IL-6、TNF-α低于照組，差異有統計學意義（P＜ 0.01），見表 4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（，ng/L）

表4 兩組患者炎癥因子水平比較（，ng/L）

注：與同組內治療前比較，*P＜0.05

組別 n IL-6 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后試驗組 60 97.25±15.62 53.24±11.62* 2.59±0.32 1.03±0.11*對照組 60 97.01±14.71 87.69±16.71* 2.61±0.24 2.07±0.19*t值 0.087 -13.111 -0.387 -36.396 P值 0.931 0.000 0.699 0.000

3 討論

乳腺癌手術操作損傷乳腺周圍組織、胸壁神經，痛覺信號經傳導至腦皮質區導致乳腺癌術后患者常出現中度以上急性疼痛[12-15]。若術后急性疼痛未得到有效控制，可使外周傷害性感受器持續被刺激，促進致痛因子、炎癥介質釋放，外周敏化，脊髓背角神經元出現可塑性變化，發生乳腺癌術后疼痛綜合征。乳腺癌術后疼痛綜合征發生機制目前尚未完全明確，涉及多個階段，多種因素，目前主要認為其同手術損傷肋間神經導致肋間神經痛、神經可塑性改變、下行傳導通路、持續炎癥反應等有關，同時放化療、年齡、手術類型和術后急性疼痛管理均是導致乳腺癌術后疼痛綜合征的危險因素，術后急性疼痛程度為引起術后疼痛慢性化重要風險因素[16-18]。

乳腺癌術后疼痛綜合征為慢性神經病理性疼痛，其發生發展同急性期疼痛管理相關，多項研究顯示，圍術期有效控制疼痛可降低乳腺癌術后疼痛綜合征發生率[19-21]。超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯，局麻藥物直接作用在胸交感神經鏈、肋間神經、脊膜返支，阻滯運動、感覺、交感神經，單點局麻藥可擴散使4～5個節段感覺阻滯[22-23]。

本研究顯示，試驗組芬太尼用量，丙泊酚用量，住院時間，有效按壓次數，補救鎮痛率，3、6和12個月乳腺癌術后疼痛綜合征發生率，IL-6、TNF-α水平較對照組明顯下降，鎮痛滿意率較對照組顯著提高（P＜0.05），與靳紅緒等[24]的研究結果基本一致。超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯降低乳腺癌術后疼痛綜合征發生率可能同預先鎮痛，有效降低對外周神經感受器刺激，阻斷信號傳導通路，抑制炎癥反應，避免外周、中樞敏化，抑制神經元可塑性變化，同時可減少術后炎癥發生，有利于降低術后疼痛綜合征[25-27]。

綜上所述，乳腺癌根治術患者應用超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯，縮短住院時間，可降低乳腺癌術后疼痛綜合征發生率，效果顯著，但其發生機制還有待進一步研究和探索。