彩色多普勒超聲評估妊娠黃體對胚胎停止發育的診斷價值

孫春桂 謝衛珍

江蘇省第二中醫院超聲科，江蘇南京 210017

宮內胚胎停止發育是指胚胎或者胎兒已經在宮內死亡或者停止發育而未及時排出宮外的情況，是自然流產的一種。近年來，早孕胚胎停止發育的發生率呈逐漸增長趨勢[1]，導致胚胎停止發育的原因有遺傳、內分泌、免疫等內部環境因素以及藥物、射線等外部環境因素[2-3]，其中以黃體功能缺陷較常見[4]。目前臨床上診斷胚胎停止發育的參考指標有血絨毛膜促性腺激素（HCG）、孕酮、彩色多普勒超聲等，而超聲診斷胚胎停止發育需要一定的停經天數以及反復多次的檢查才能明確診斷胚胎停止發育，因此，早期能準確預測妊娠預后的檢查方法成為當前醫學研究的重要課題。本研究選取我院診斷為胚胎停止發育者45例及正常妊娠者45例，經陰道超聲檢測其黃體大小、血流分布、血流阻力及收縮期最大流速，分析兩組數據的差異，探討其臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1—7月在我院診斷為胚胎停止發育者及正常妊娠者各45例，胚胎停止發育組年齡17～43歲，平均（30.24±5.28）歲，停經天數45 ～ 93 d，平均（61.87±11.19） d，初產婦 11 例，經產婦34例，孕1～5次，平均（2.07±1.03）次；正常妊娠組年齡21～38歲，平均（28.78±4.15）歲，停經天數 43～ 65 d，平均（50.82±6.24） d，初產婦15例，經產婦30例，孕1～6次，平均（2.44±1.20）次。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）單胎妊娠；（2）宮內妊娠；（3）孕前月經規律；（4）自然受孕；（5）兩組病例均選取實性回聲的黃體作為研究對象；（6）符合醫學倫理學要求，且孕婦及家屬均知情同意；（7）彩色多普勒超聲對胚胎停止發育的診斷標準。滿足以下至少一個條件：①胚胎頭臀徑≥7 mm，無心臟搏動；②孕囊平均直徑≥25 mm，未見明確胚芽回聲；③超聲檢查沒有卵黃囊的孕囊，2周后仍然未發現心臟搏動的胚胎；④超聲檢查有卵黃囊的孕囊，至少11 d后，沒有發現有心臟搏動的胚胎。排除標準：①人工終止妊娠者；②有先兆流產等病情不穩定者；③生殖器官功能缺陷及結構異常者；④有嚴重心腦血管疾病及精神性疾病者。

1.3 檢查方法

采用深圳開立生物醫療科技有限公司2017年生產的開立S60超聲診斷儀，腔內探頭型號6V3，頻率7.4～8.8 MHz。患者排空膀胱，取截石位，將套有避孕套及涂有耦合劑的腔內探頭緩慢放于患者陰道內探查，首先檢查子宮內有無孕囊回聲，觀察孕囊大小以及有無卵黃囊、胚胎、胎心等情況，然后觀察雙側附件區情況，確認卵巢黃體，并測量黃體最大縱徑、前后徑和橫徑，黃體平均直徑=（最大縱徑+前后徑和+橫徑）/3，彩色多普勒超聲觀察卵巢血流分布情況，對血流情況進行分級，頻譜多普勒超聲測量黃體血流速度及血流阻力（RI）。黃體血流參照Adler血流分級標準分級：0級、為黃體內部及周邊未見明顯血流信號；1級、為黃體內部及周邊見線狀血流3支或星點狀血流；2級、為黃體內部及周邊見短棒狀或條狀血流3支；3級、為黃體內部及周邊見半環狀或環狀血流。分級越高表示血供越豐富[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦超聲測量妊娠黃體平均直徑、血流阻力指數（RI）、收縮期峰值速度（PSV）比較

胚胎停止發育組與正常妊娠組相比，黃體平均直徑較小，黃體血流RI較高，黃體血流PSV較低，兩組差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組妊娠黃體直徑、血流RI、PSV比較

2.2 兩組孕婦超聲檢查血流分布

胚胎停止發育組血流相對正常妊娠組減少，胚胎停止發育組血流分布較多見為3級，占44.44%，其次是1級與2級，各占28.89%與26.67%（圖1），正常妊娠組血流分布大多為3級血流，占91.11%（圖2），1級與2級血流僅占少數，兩組數據差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組妊娠黃體血流分布比較[n（%）]

圖1 黃體星點狀血流信號

圖2 黃體環狀血流信號

3 討論

宮內胚胎停止發育是指孕婦停經后，經超聲及血絨毛膜促性腺激素檢查證實為宮內早孕，但隨著孕周的增加，由于各種原因導致胚胎發育停止的情況，是一種流產現象[2]。胚胎停止發育后孕囊不能自行排出宮外則形成稽留流產，如果不及時人工終止妊娠，不僅對孕婦身心造成傷害，反復多次的檢查也為家庭造成一定的經濟損失，因此，早期作出明確診斷很重要。目前臨床診斷胚胎停止發育都是以超聲及實驗室檢查相結合來判斷，實驗室指標通常不夠直觀，且需要反復對比觀察指標變化。經陰道超聲超聲檢查可以直接清晰地觀察胚胎發育情況，已成為早孕期首選的影像學檢查，但對于胚胎可能停止發育者也存在需要多次復查的情況，尤其是孕婦停經天數較短或者停經天數不明確，而實驗室檢查血HCG及孕酮數值不理想者，臨床醫師懷疑胚胎發育不良，此時如果超聲未能檢測到胎心，超聲醫師并不能輕易診斷為胚胎停止發育，需尋求一種能盡早發現胚胎發育不良預后的超聲指標。筆者在工作中發現，當胚胎停止發育時，其妊娠黃體與正常妊娠黃體存在著一些差異，并對其進行了分析研究。

黃體為排卵后由卵泡壁塌陷、顆粒層向內形成皺襞、血液流入后生成的富有血管的腺體樣結構，在黃體生成素作用下顆粒細胞和卵泡膜內層細胞分裂增生，分泌孕酮及雌激素，影響妊娠早期子宮內膜，可減少妊娠子宮的興奮性，抑制其活動，使胎兒生長發育，為維持妊娠所必須的激素，是妊娠早期母體甾體激素的主要來源。故黃體大小可對其生理功能造成一定的影響，從而對妊娠早期的胚胎發育產生影響[6]，受精卵受孕成功后，黃體轉化為妊娠黃體，其周圍血管增生，囊壁上血管明顯擴張，形成環繞黃體的低阻血流，從而為胎兒的生長發育提供良好的條件[7-9]，而黃體血流很大程度上能反應黃體的功能[10-11]，血供越豐富代表黃體功能越好，而黃體血流受阻則影響黃體功能的發揮；同時宮內正常妊娠時，孕囊發育良好，子宮內環境符合其生長發育的需求，滋養細胞分泌的激素也能促進黃體發育，確保血流充足，從而使黃體發育良好，黃體血流速度較高[12]。因此妊娠早期黃體功能和生理結構的完整性對胚胎發育和妊娠結局有重要作用[6，9-10，13]。經陰道彩色多普勒超聲具有操作方便、無創、快速以及圖像清晰等優勢，已廣泛應用于早期妊娠檢查[14]，能夠清晰顯示宮內妊娠情況、黃體大小及內部回聲、黃體血流特征等情況，從本研究兩組數據對比發現，當胚胎停止發育時，卵巢黃體通常較正常妊娠者小，胚胎停止發育者卵巢黃體平均直徑多小于20 mm（66.67%），血流分布減少，以星點狀及短棒狀血流多見（55.56%），血流阻力增加，多大于0.45（88.89%），收縮期最大流速也多為較低值，而正常妊娠者黃體直徑多大于20 mm（71.11%），血流分布90%以上為半環狀或環狀血流信號（圖2），血流阻力多小于0.45（66.67%），血流速度多為較高值，以上結果與大多數文獻報道相符合，也有文獻報道當黃體平均直徑為15～17 mm時，胚胎存在凋亡的風險[15]；另外經陰道超聲對黃體血流的檢測，也可對妊娠結局作出預測[6]，因此筆者認為，早孕期超聲檢查，通過對黃體大小、黃體血流分布，黃體血流RI及PSV的測量是可以預測妊娠結局的，可為超聲醫師診斷胚胎停止發育提供參考依據，從而指導臨床醫師及早干預治療。

綜上所述，經陰道彩色多普勒超聲檢查早孕期卵巢黃體大小，血流分布，血流阻力指數、血流速度對于評價胚胎發育情況具有臨床價值，尤其對于超聲未能直接觀察到胚胎停止發育者，如胚胎長度小于7 mm而未見胎心的患者、孕囊中空患者，或停經時間不明確的患者，診斷胚胎停止發育更具有參考意義，并且通過測量卵巢黃體大小及血流也可以預測妊娠結局，從而指導臨床醫師對于卵巢黃體出現異常者給予提前干預治療。