不同透析模式對(duì)血液透析患者低血壓的影響

吳淑嫻 江海華 魏偉然

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院血透中心，廣東惠州 516000

血液透析是終末期腎病維持生命的一種重要治療方法[1]，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，血液透析質(zhì)量較前明顯提升，但透析并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生[2]。低血壓是血液透析過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有數(shù)據(jù)顯示20%～40%的患者在透析過(guò)程中發(fā)生過(guò)低血壓[3]。透析過(guò)程中血壓下降，可導(dǎo)致頭暈、嘔吐、出汗等不良反應(yīng)，透析血流量不足，超濾液減少，透析不徹底，常會(huì)誘發(fā)心率失常，甚至腎功能進(jìn)一步破壞，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[4-5]。本研究應(yīng)用低溫可調(diào)鈉透析模式在透析低血壓及不良反應(yīng)預(yù)防中取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院血透中心收治的長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的患者16例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為常溫組和低溫可調(diào)鈉組各8例，每例患者透析觀察4周，每周透析3次，每次透析4 h，每組患者共透析96次。常溫組中男5例，女3例，年齡41～64歲，平均（46.3±3.7）歲，透析時(shí)間2～8年，平均（4.2±1.1）年，原發(fā)病中慢性腎小球腎炎5例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例；低溫可調(diào)鈉組中男4例，女4例，年齡43～64歲，平均（47.6±4.2）歲，透析時(shí)間 3～8 年，平均（4.3±1.2）年，原發(fā)病中慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病1例，高血壓腎病1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為終末期慢性腎臟病，需行透析治療，且透析時(shí)間超過(guò)兩年；②患者及家屬對(duì)此研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并其他重要臟器功能衰竭、無(wú)惡性腫瘤病史；②合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在性別及年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 常溫組和低溫可調(diào)鈉組分別每周透析3次，每次透析4 h，連續(xù)透析4 周，每組患者共透析96次。透析均采用貝德國(guó)朗機(jī)或AK機(jī)，透析器采用高威HF15型號(hào)，透析液稀釋比例為A液+B液+水=1+1.23+32.77（A液型號(hào)：KC200401，廣州康盛生物科技公司；B液型號(hào)：AH01-II 35X，常州華岳微創(chuàng)醫(yī)療器械公司），透析流量根據(jù)患者耐受性及血管通路情況調(diào)節(jié)，一般為230～250 ml/min。常溫組透析液溫度為37℃，透析液鈉濃度為140 mmol/L，低溫可調(diào)鈉組析液溫度為35.5～36.0℃，透析液鈉濃度為初始設(shè)置為145 mmol/L，透析結(jié)束前1 h內(nèi)逐步調(diào)整為145 、144 、143 、142、141 、140 mmol/L。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 入院時(shí)詢(xún)問(wèn)病史，了解平時(shí)血壓情況及降壓藥使用情況，測(cè)量生命體征，做好宣教。透析前檢查儀器完好，設(shè)置好透析參數(shù)，透析過(guò)程中密切觀察血壓變化，如透析過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心慌、嘔吐、痙攣等情況，及時(shí)給予吸氧、補(bǔ)液、升壓、減少超濾等處理，必要時(shí)提前結(jié)束透析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 低血壓發(fā)生率及護(hù)理干預(yù)率 平均動(dòng)脈壓較透析前下降30 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下為透析相關(guān)性低血壓，根據(jù)低血壓發(fā)生情況計(jì)算低血壓發(fā)生率，當(dāng)患者血壓低于臨界值或者出現(xiàn)明顯低血壓癥狀不能耐受時(shí)給予護(hù)理干預(yù)。

1.3.2 透析過(guò)程中血壓變化 每隔1 h測(cè)量血壓1次，對(duì)比透析前、透析中及透析后患者血壓情況。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 根據(jù)頭暈、嘔吐、出汗等不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)計(jì)算透析過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者低血壓發(fā)生率及護(hù)理干預(yù)率比較

低溫可調(diào)鈉組的低血壓發(fā)生率及護(hù)理干預(yù)率明顯低于常溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者低血壓發(fā)生率及護(hù)理干預(yù)率比較[n（%）]

2.2 兩組患者透析過(guò)程中血壓變化比較

低溫可調(diào)鈉組的血壓較常溫組穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者透析過(guò)程中血壓變化比較（，mmHg）

表2 兩組患者透析過(guò)程中血壓變化比較（，mmHg）

組別 透析次數(shù) 透析前 透析中 透析后收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓常溫組 96 140.21±12.81 82.77±8.29 106.73±9.80 63.02±9.42 104.50±12.44 60.65±7.18低溫可調(diào)鈉組 96 138.67±12.06 82.90±8.33 124.00±11.17 73.73±8.80 119.56±12.80 70.58±9.43 t值 0.859 0.104 11.982 8.141 8.269 8.214 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者透析過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較

低溫可調(diào)鈉組的不良反應(yīng)發(fā)生率較常溫組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

低血壓是血液透析過(guò)程中最常出現(xiàn)的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生由多種原因決定[6-7]。有研究表明[8-10]，低血壓的發(fā)生取決于透析過(guò)程中有效血容量減少及血液再灌注率下降，同時(shí)和透析液溫度、透析液鈉濃度、血管彈性及營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。透析時(shí)當(dāng)超濾過(guò)快或超濾量過(guò)多時(shí)，機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，出現(xiàn)低血壓癥狀，器官組織灌注不足后出現(xiàn)一系列臨床癥狀，如頭暈、嘔吐、出汗等。自主神經(jīng)功能異常、緩沖液的使用、滲透壓、電解質(zhì)的變化都可影響血壓的變化[11]。低溫的透析液可刺激機(jī)體釋放兒茶酚胺入血，使血漿中兒茶酚胺濃度升高，兒茶酚胺刺激末梢血管收縮，血管阻力增加，同時(shí)心肌收縮力增強(qiáng)，進(jìn)而升高血壓水平[12]。國(guó)內(nèi)郭淑玲有研究表明[13]，低溫透析可將患者透析過(guò)程中的平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定在相對(duì)較高的水平，減少低血壓的發(fā)生，較高的動(dòng)脈壓保證了透析過(guò)程中機(jī)體所需的有效血容量，提高透析超濾量。國(guó)外Sellby等研究表明[14]，低溫透析液可以刺激機(jī)體產(chǎn)生一氧化氮收縮外周血管，通過(guò)增加血管阻力而穩(wěn)定血壓，防止低血壓的發(fā)生。透析時(shí)尿素氮等的丟失導(dǎo)致滲透壓降低，而高鈉透析液的使用可提升滲透壓，促進(jìn)組織間液進(jìn)入血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)液滲出到細(xì)胞外，增加血容量，有效減少低血壓的發(fā)生。高鈉透析過(guò)程中逐漸降低鈉濃度，直至透析結(jié)束前1 h降低鈉濃度至135 mmol/L，在提升晶體滲透壓的同時(shí)減輕了高鈉負(fù)荷，避免了鈉離子在體內(nèi)的過(guò)多蓄積[15]。有研究證實(shí)[16]高鈉透析與標(biāo)準(zhǔn)鈉透析效果一致，且患者鈉負(fù)荷增加不明顯。李根等[17]通過(guò)低溫聯(lián)合可調(diào)鈉透析方式增加了透析患者的組織滲透壓、增加了透析過(guò)程有效血容量，有效降低了低血壓的發(fā)生率。向患者介紹透析原理及透析性低血壓的相關(guān)知識(shí)，告知透析低血壓的臨床表現(xiàn)，取得患者的信任和配合[18-19]。透析前檢查透析機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置是否正確，透析液留存并定期檢查鈉濃度以便及時(shí)矯正。透析過(guò)程中密切觀察患者血壓變化，及時(shí)處理低血壓相關(guān)并發(fā)癥，如及時(shí)吸氧、補(bǔ)液、升壓藥、止吐等，必要時(shí)提前結(jié)束透析保證患者安全。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低溫可調(diào)鈉組患者透析過(guò)程中血壓下降較少，低血壓發(fā)生率較低，需要護(hù)理干預(yù)的次數(shù)也較少，低溫可調(diào)鈉組患者血壓較穩(wěn)定，透析相關(guān)的不良反應(yīng)也較少。

綜上所述，對(duì)需要透析的患者實(shí)施低溫可調(diào)鈉透析模式可以更好的穩(wěn)定血容量，減少低血壓的發(fā)生率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高透析效果。