加速康復外科理念對急性胰腺炎患者炎癥因子及腸道功能恢復的影響

顧竹君 李捷壯 黃懿波

廣東省河源市人民醫院消化內科，廣東河源 517000

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥，具有發病急、進展快、并發癥多等特點，病情較為復雜，重癥患者病死率較高，及時規范治療對保障患者生命安全至關重要。加速康復外科理念（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）是基于循證醫學的圍術期干預模式，近年來在外科領域應用較為廣泛，相關研究指出，對于外科手術治療患者采用ERAS 可提高手術療效，縮短術后恢復時間，減少并發癥[1-2]。急性胰腺炎，作為一種需要內科、外科、重癥醫學科多學科協作診治的疾病，目前已有醫療團隊開始將ERAS 應用到其治療中，并取得了積極的效果[3]，但關于ERAS 用于治療急性胰腺炎患者的報道較少，故本研究探討ERAS 在急性胰腺炎患者中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會批準，選取廣東省河源市人民醫院2018 年7 月至2020 年6 月收治的60例急性胰腺炎患者，根據隨機數字表法將30 例患者納入觀察組，30例患者納入對照組。觀察組男21例，女9 例；年齡24 ～65 歲，平均（43.56±13.49）歲；發病至入院時間5 ～16 h，平均（10.52±1.25）h。對照組男18 例，女12 例；年齡25 ～61 歲，平均（44.90±9.51）歲；發病至入院時間5 ～16 h，平均（10.61±1.19）h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

①納入標準：符合急性胰腺炎診斷標準[3]；入院前未接受系統治療；患者臨床資料完整。②排除標準：臨床診斷為重癥急性胰腺炎；合并嚴重腹腔感染；合并膽道結石伴梗阻；合并糖尿病、心腦血管疾病；合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規治療措施：入院后給予禁食、胃腸減壓、充分補液、維持水電解質平衡、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、營養支持等綜合治療，病情需要時合理使用抗生素及鎮痛治療，針對伴有器官功能障礙的患者給予器官功能支持治療。患者腹痛明顯緩解并恢復排氣后拔除胃管，由流質飲食逐漸過渡至低脂普食。如果腹脹明顯，腸鳴音顯著減弱，經中醫科會診后給予中藥灌腸治療。

1.3.2 觀察組 在常規治療方案的基礎上，應用加速康復外科理念，調整干預措施，具體如下：①組建治療小組。由6 名專業基礎扎實及臨床經驗豐富的醫護人員組成治療小組，對觀察組患者實施全程觀察，適時調整治療方案。其中主任醫師1 名，副主任醫師1 名，主治醫師2 名，護理人員2 名，主任醫師從事20 余年消化內科臨床工作，具有豐富治療經驗。②減少使用胃管。無腹膜炎或腸麻痹表現的患者不放置胃管，留置胃管的患者待腸鳴音恢復后早期拔除胃管，以減輕患者應激反應。③液體管理。制訂目標導向的液體治療方案。存在循環功能障礙的患者設立合理的液體復蘇終點，加強評估液體需求，嚴控補液速度，避免過度補液。無循環功能障礙的患者，在禁食期間，每日限制液體輸入量，補足基礎需要量，避免過度補液而加重組織水腫，影響臟器功能。恢復飲食后，除治療性藥物以外，不額外增加靜脈補液。④營養支持原則。無法耐受經口飲食的患者早期給予腸外營養支持，對于評估無營養風險的患者，僅采用葡萄糖液維持基本能量需求，恢復腸鳴音后盡早飲水，臨床癥狀改善后盡早開放流質飲食，根據患者腸功能恢復情況逐漸過渡至低脂普食，常規應用腸道黏膜保護劑。早期恢復腸道生理功能有助于保護腸黏膜屏障，降低感染風險。⑤有效鎮痛。根據患者腹痛程度，靜脈注射或肌肉注射鎮痛藥物治療，維持良好的鎮痛效果。可緩解患者應激狀態，有助于配合治療。⑥病情穩定時，鼓勵并協助患者早期下床活動，可促進多系統功能恢復。

1.4 觀察指標

①炎癥因子。分別于治療前、治療1 周后抽取患者3 ml 外周靜脈血，檢測C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）水平；CRP 參考值：（0.068 ～8.2）mg/L；TNF-α 參考值：（4.3±2.8）μg/L。②腸功能恢復情況：記錄患者腸鳴音恢復時間、首次排氣/排便時間。③并發癥：治療期間，記錄兩組患者是否有器官功能衰竭、胰腺感染、膿毒癥等并發癥發生。③記錄兩組患者住院時間。

1.5 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者炎癥因子水平比較

治療1 周后，兩組CRP、TNF-α 水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組水平較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者腸功能恢復情況比較

治療后，觀察組腸鳴音恢復時間、首次排氣/排便時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組患者炎癥因子水平比較（±s）

組別 n CRP（mg/L） TNF-α（μg/L）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組 30 15.24±2.65 6.55±0.89 10.309 0.000 10.22±2.44 5.18±0.92 10.586 0.000對照組 30 15.18±2.72 9.12±1.18 11.195 0.000 10.19±2.39 7.45±1.05 5.749 0.000 t 值 0.087 9.524 0.048 8.906 P 值 0.931 0.000 0.962 0.000

表2 兩組患者腸功能恢復時間比較（±s，d）

表2 兩組患者腸功能恢復時間比較（±s，d）

組別 n 腸鳴音恢復時間 首次排氣/排便時間觀察組 30 2.16±0.79 5.93±0.74對照組 30 3.23±1.04 6.83±1.29 t 值 4.470 3.317 P 值 0.000 0.002

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

治療后，觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者住院時間比較

干預后，觀察組住院時間（7.63±0.85）d，對照組住院時間（8.56±1.27）d，觀察組住院時間較對照組少，差異有統計學意義（t=3.333，P=0.002）。

3 討論

急性胰腺炎是常見的消化系統疾病，其發病機制復雜多樣。急性胰腺炎可發生于任何年齡段，近年來發病率呈逐年上升趨勢，膽石癥是該病主要病因之一，此外急性胰腺炎也與酗酒、暴飲暴食、高脂血癥等因素有關[4]。急性胰腺炎若不能得到及時規范治療，一旦出現持續的器官功能衰竭以及胰腺或全身感染，將嚴重威脅患者生命安全。

急性胰腺炎病程中伴隨大量炎癥因子釋放，患者全身處于高度應激狀態，容易引發器官功能障礙以及局部或全身并發癥，病情變化復雜多樣，因此要加強病情觀察，制訂個體化治療方案，精準施策，才能保障治療的效果[5]。ERAS 是經循證醫學證實有效的一系列圍術期治療手段，目的在于緩解手術患者應激反應，促進術后康復，目前用于多種疾病的康復治療中均發揮顯著作用[6-7]。已有醫療團隊將ERAS 應用于急性胰腺炎的內科治療中并取得積極的效果，但相關的臨床路徑設置還有待進一步優化[8]。本研究結果顯示，觀察組住院天數較對照組少，而且并發癥發生率較對照組低。可見ERAS應用于急性胰腺炎患者安全有效，不增加并發癥風險，可減輕炎癥反應，促進腸道功能恢復，減少住院天數。分析原因，本研究ERAS 的重點措施之一是改善胃腸功能，在可耐受的前提下早期開放經口飲食，并應用腸道黏膜保護劑，可以盡早恢復腸道生理功能，有助于保護腸道黏膜屏障，維持菌落平衡，減少細菌易位，預防腸源性感染[9-10]。針對液體管理，ERAS 選擇目標為導向的治療策略，目的是在保障循環功能和器官灌注的基礎上，避免過度補液，從而降低了由此引發的組織水腫和器官功能障礙的風險[11]。 ERAS 通過減少使用胃管，以及良好的持續鎮痛方式，不僅可減輕患者疼痛，提高患者的治療期間的舒適度及依從性，還能保障患者睡眠質量，有助于抑制腎上腺素釋放，緩解應激反應，繼而促進免疫功能恢復，減輕患者的炎癥反應，達到促進康復的效果[12-13]。此外，在正確的健康宣教、良好的鎮痛以及減少胃管刺激的基礎上，ERAS 通過鼓勵及協助患者早期下床活動，有利于保障呼吸、消化、肌肉骨骼等多系統功能的正常運轉或恢復，可減少各系統并發癥的發生[14]。程康文等[15]研究認為， ERAS 可減少過度的炎癥反應，還可加強環免疫功能，促進胃腸功能恢復。本研究顯示，干預后，觀察組CRP、TNF-α 水平均低于對照組，且觀察組腸功能恢復時間短于對照組，研究結果與程康文等相似。可見，ERAS 用于急性胰腺炎患者中效果顯著，可縮短康復時間，改善患者預后。

綜上所述，ERAS 用于治療急性胰腺炎患者安全有效，不增加并發癥風險，可有效降低炎癥因子水平，縮短腸道功能恢復時間，減少住院時間。